心脏再同步治疗对慢性心力衰竭病人右心室功能和炎症因子水平的影响

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心脏相关疾病的终末阶段，临床表现为心脏泵衰竭，心排血量减少，活动耐量下降，其作为多系统功能障碍综合征，常累及心血管系统、骨骼肌、肾脏及免疫系统，具有较高的病死率，严重威胁着病人的生命健康[1-2]。尽管针对CHF疾病的药物治疗已获得了较大进步，但限于部分重度CHF病人伴有传导阻滞等症状使其治疗结果并不理想。20世纪末期心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)技术的出现使CHF病人看到曙光，CRT在右心房、右心室起搏的基础上增加左心室起搏，根据房室间和心室间间期顺序进行刺激，使房室间、心室间和左心室同步化[3]。大量研究均证明[4-5]，CRT治疗CHF有较好疗效，但对其治疗机制多数研究者围绕左心室功能方面展开，目前对CHF行CRT治疗后右心室功能变化的相关报道较少。本研观察心脏再同步治疗对慢性心力衰竭病人右心室功能和炎症因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2017年6月在我院接受CRT治疗的86例中重度CHF病人，其中男51例，女35例；年龄31岁～77岁(58.38岁±8.04岁)；扩张型心肌病49例，缺血性心脏病37例。

1.2 纳入标准 ①纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)[6]心功能分级Ⅱ级～Ⅳ级；②左心室舒张末内径≥55 mm；③左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%；④伴有心室内传导阻滞；⑤病人及其家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 持续性房颤病人；自主心率<40次/min的病人；患有心包积液或瓣膜病的病人。

1.4 方法 局部麻醉后，于左侧胸前皮下切口，再经冠状动脉造影以确定目标静脉。通过左锁骨下静脉于右心房及左右心室分别植入起搏系统。术中需要注意的是在左心室起搏参数满意后再植入右心室和右心房的起搏器。植入的起搏器均为Medtronic公司生产，植入Insync Ⅲ Protect 7285 发射器33例，Medtronic 8042发射器37例，Insync Maximo发射器16例，另外，左心室电极导线采用Attain4193/4194型号，右心房和右心室电极导线采用CapSureFix Novus 5076。

1.5 观察指标 随访6个月，术后病人NYHA心功能分级下降1级及以上，且左心室收缩末期容积降低15%以上的病人为观察组，剩余病人为对照组[7-8]。比较两组病人术前一般资料。

1.5.1 右心室功能检测 CRT术前、术后进行超声心动图检查，检测指标包括右室面积变化率(right ventricular area change rate，RVFAC)、三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular peak systolic excursion，TAPSE)、右室心肌功能指数(right ventricular myocardial function index，RIMP)、收缩期右心室侧壁三尖瓣环运动速度(vsr tricuspid annulus plane systolic velocity，Vsr)、三尖瓣血流频谱E峰(tricuspid valve blood flow E peak)、Tei指数(tei index)。

1.5.2 左心室功能指标检测 左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)、LVEF。

1.5.3 炎症因子指标检测 包括肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。TNF-α、IL-6采用美国 RayBiotech公司生产的试剂盒检测，hs-CRP通过酶联免疫法按照说明书进行检测。

1.5.4 随访6个月后的生活质量评估 采用欧洲癌症治疗组织编制的生存质量问卷(quality of life questionnaire，QLQ-C30)[7]，功能性项目包括总体健康状况、躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能和角色功能，其计分标准：功能项目满分为100分，总体生活质量/健康状况领域得分为正向条目，即分值越高提示功能、生活状况较好。

2 结 果

2.1 两组术前一般资料比较 根据分组标准，术后6个月随访结果显示，观察组62例，对照组24例，两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组术前一般资料比较

2.2 两组术前、术后心脏功能指标比较 两组术前LVEDV、LVESV、LVEF、RVFAC、TAPSE、RIMP、Vsr、E峰、NYHA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组术前Tei指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，观察组LVEDV、LVESV、LVEF、RIMP评分均较术前降低(P<0.05)，RVFAC、TAPSE、Vsr及E峰则较术前延长或提高(P<0.05)，对照组各项心脏功能指标和术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，观察组Tei指数显著降低(P<0.05)，对照组则显著升高(P<0.05)。术后，观察组TAPSE和RVFAC均显著高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术前、术后心脏功能指标比较(±s)

2.3 两组术前、术后炎症因子表达水平比较 两组术前TNF-α、IL-6、hs-CRP比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，两组炎症因子表达水平均不同程度降低，观察组术后TNF-α、IL-6、hs-CRP与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组术后TNF-α、IL-6、hs-CRP与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后TNF-α、IL-6、hs-CRP表达水平低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组术前、术后炎症因子表达水平比较(±s)

2.4 两组生活质量评估比较 随访6个月后，观察组生活质量各项评分高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组QOL-BREF评分比较(±s) 分

3 讨 论

CHF作为各种心脏疾病的终末阶段，涉及多个系统，是一种多系统功能障碍综合征，其生理机制极为复杂[8]。CRT治疗方法的应用是心力衰竭治疗领域的一大进步，其治疗效果和应用被大多临床医师认可，但是临床研究显示，CHF病人行CRT治疗时，仍会有近30%的病人治疗效果不理想[9]，Egovail等[10]同样证实高于30%的病人预后差。CRT主要是通过逆转心肌重构，左心室功能在评价CRT治疗效果具有重要意义，但CHF作为多个系统参与的心脏疾病终末期临床表现，不能仅根据左心室功能评估CRT疗效。在本研究中，考虑到右心室的特殊性，Tei指数不受心率、心室形状、心脏瓣膜反流及收缩和舒张的影响，是评价右心功能的最佳指标。因此，本研究对行CRT的CHF病人，随访6个月后根据治疗效果不同分为观察组和对照组，探讨心脏再同步治疗对慢性心力衰竭病人右心室功能和炎症因子水平的影响。

TAPSE作为右心室衰竭的诊断指标，相关研究显示，当病人TAPSE<17 mm或RVFAC<35%定义为右心室功能降低，其死亡率会显著上升[11]。本研究结果显示，观察组术后心脏功能指标较术前明显改善(P<0.05)，对照组术后心脏功能指标与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后，观察组TAPSE和RVFAC均显著高于对照组(P<0.05)，观察组病人右心室功能优于对照组。Bleeker等[12]对行CRT的CHF病人随访6个月后同样发现，CRT可以缩小左心室容积、肺动脉压和右心室内径，改善三尖瓣反流程度。这说明CRT治疗CHF可改善病人左心室和右心室功能。另外，本研究结果显示，术前观察组病人Tei指数显著低于对照组(P<0.05)，即术前观察组病人的右心室功能显著优于对照组，术后观察组Tei指数显著降低，对照组的Tei指数则显著增加，说明对照组病人的右心功能在一定程度上恶化。其可能原因有：Tei指数反映的是右心功能，即心肌细胞的整体功能，因术前对照组病人心肌细胞的生理内分泌机制紊乱而不可逆转，对于重构程度较重的病人可能需要更长的激动时间，因而心室间的不同步进一步造成左心室收缩的不同步，最终引起对CRT的反应低或无反应。

多数研究者最初认为CHF是一种血流动力学障碍性疾病，而近年来，越来越多的研究显示，CHF的发生发展过程中，多种炎症因子参与其中。炎症因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症反应介质可以促进细胞分化、增殖并诱导相关细胞向炎症部位聚集[13]。相关研究显示，炎症因子表达水平的增加或不平衡是引起CHF疾病的重要因素[14]。在本研究中，术后6个月，两组病人的炎症因子表达水平均不同程度降低，观察组术后TNF-α、IL-6、hs-CRP与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组术后TNF-α、IL-6、hs-CRP与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后TNF-α、IL-6、hs-CRP表达水平低于对照组(P<0.05)。这和其他研究结果基本一致[15-16]。相关研究显示，CRT治疗时可以恢复乳头肌收缩同步性，减少心室二尖瓣反流量，而增加心脏输出量，进而降低氧化应激反应是导致TNF-α升高的主要机制，而TNF-α可以引起炎症因子IL-6及hs-CRP在多细胞内表达[17]，这与本研究显示的IL-6、hs-CRP与TNF-α同步变化的结果一致。本研究显示，观察组病人生活质量各项评分高于对照组(P<0.05)。CHF发病机制复杂，心肌细胞凋亡在CHF病人中明显，正是因心脏病终末期病人的心肌细胞减少，而被疤痕组织代替，即引起所谓的心室重构，最终导致心力衰竭恶化[18]。而针对细胞凋亡的研究还需进一步探究。

综上所述，CRT治疗CHF是基于右心室和左心室共同改善而发挥作用，术前右心室功能是影响病人术后预后和生活质量的重要因素，但是术前右心室功能和CRT无反应的相关程度需进一步探究。