射频消融治疗心中静脉旁路1例

， ， ，晓静

作者单位 山西医科大学第一医院(太原 030001)，E-mail：zhaozhiq8099@163.com

射频消融术治疗阵发性室上性心动过速，包括房室结双径路和房室旁路，常规经心内膜标测并消融成为根治这类疾病安全有效的方法。有极少数病人旁路在心外膜下距心内膜较远，经传统心内膜进行标测和消融难以成功，心外膜下房室沟内走行着冠状静脉，所以对于这类房室旁路经冠状窦标测和消融增加了成功率。本研究报道1例心中静脉起源的旁路消融成功的病人。

1 资 料

病人，男，24岁。主因“心肺复苏后20 h余”，于2017年8月21日急诊入院。病人既往病史不详。病人20 h前无明显诱因出现心悸伴有恶心、呕吐，急送我院急诊，行心电图检查(见图1)，病人突然意识丧失，呼吸、心搏骤停，心电监护提示，心室颤动，立即给予心肺复苏，电除颤(见图2)等抢救，生命体征平稳后，病人仍处于昏迷状态，收入院(见图3)。病人既往未提供特殊病史资料，个人无不良嗜好，家族中无特殊病史记载。入院后给予相关治疗及各项化验检查，心脏彩超检查未见明显异常(见图4)。

图1 急诊心电图(提示预激合并心房颤动)

图2 急诊复律后心电图(预激)

图3 入院后心电图(预激)

图4 心脏彩超

9月11日病人意识有所恢复，四肢出现不自主运动，遂行电生理检查及射频消融术。术前心电图分析为：短PR，V1～V6 δ波正向，下壁导联负向为主，考虑显性预激左侧后间隔房室旁路。电生理检查提示：房室旁路(间隔部)。详见图5。

图5 心腔内电图

先于右侧后间隔部标测到较早心室激动部位，消融未能阻断旁路，行房间隔穿刺，CATOR三维指导下，行二尖瓣环建模，于左后间隔部(见图6、图7)标测到较早心室激动部位，消融未能阻断旁路，遂穿刺右股动脉逆行法再次于心室侧标测，于后间隔部标测到较早心室激动部位，再次消融仍未能阻断旁路，于冠状静脉窦内(心中静脉处)标测到提前心室激动部位，10 W消融10 s阻断旁路(见图8、图9)，预激波消失，巩固消融60 s，电生理检查室房分离。后放入多功能造影导管到冠状窦处，行造影检查，提示消融部位为心中静脉(见图10、图11)。

图6 穿刺房间隔消融部位(CATOR)

图7 穿刺房间隔消融部位(X线)

图8 消融靶点图(CATOR)

图9 消融靶点图(X线)

图10 右前斜位冠状静脉造影(靶点为心中静脉)

图11 左前斜位冠状静脉造影(靶点为心中静脉)

2 讨 论

预激综合征合并心房颤动是潜在的致命性心律失常。房室旁路(预激综合征W-P-W)并房室折返性心动过速，经导管射频消融术是根治该病的有效方法。通常术前通过体表心电图来定位旁路，可以显著提高手术成功率。

1945年，Rsenbaum和Wilson等把预激综合征分为A、B两型。A型预激波在胸前导联为正向，QRS波以R波为主。B型在V1～V3导联预激波为负向或正向，QRS波以S波为主，V4～V6导联预激波和QRS波为正向。旁路主要沿着房室瓣环分布，临床上根据X线影像、心内膜电生理标测和消融经验，旁路分为11个区：右前侧壁、右侧壁、右后侧壁、右后间隔、右中间隔、右前间隔(希氏束)、左中间隔、左后间隔、左后侧壁、左侧壁、左前侧壁。旁路定位方法：V1导联主波向上或R/S=1，为A型预激左侧旁路；V1导联主波向下，多为B型预激右侧旁路，如果同时Ⅰ、aVL导联预激波负向或正负双向，考虑左侧旁路。下壁导联定前后：下壁导联主波向上，预激波正向，旁路偏前；反之，旁路偏后。右侧旁路细定位：右侧旁路时，结合胸前导联移行早旁路靠近间隔侧；移行晚时旁路靠近游离壁侧。游离壁侧旁路根据Ⅲ、aVF、Ⅱ导联预激波极性分为：①Ⅲ、aVF、Ⅱ导联预激波为正向，右前间隔(希氏束)旁路；②Ⅲ导联预激波负向，aVF、Ⅱ导联预激波正向，右侧壁旁路；③Ⅲ、aVF导联预激波负向，Ⅱ导联预激波正向，右后侧壁旁路；④Ⅲ、aVF、Ⅱ导联负向，右后间隔旁路。左侧旁路细定位：如果Ⅰ、aVL导联预激波负向或正负双向，旁路靠近左侧游离壁；如果Ⅰ、aVL导联预激波正向或等电位线，R波较低或Rs型，旁路靠近左后侧壁；Ⅰ、aVL导联预激波正向，Ⅲ、aVF导联预激波负向，旁路靠近左后间隔[1]。

心中静脉旁路有其独特的预测方法，Ⅱ导联δ波负向,冠状静脉源性显性旁道，敏感性为87%,特异性为79%，阳性预测值50%。心室预激程度最大时，aVR导联δ波正向加V6导联R≤S，特异性为99%，阳性预测值91%[2]。排除左侧游离壁旁路(Ⅰ导联δ波负向或等电位线，V1导联R≥S)，Ⅱ导联δ波负向，敏感性为100%,特异性为100%[3]。