Wells量表和修正的Geneva评分对肺栓塞的预测价值分析

阮小贞 何琳

【摘要】 目的：分析Wells量表和修正的Geneva評分对肺栓塞（PE）的预测价值。方法：选取2016年1月-2017年9月本院住院疑似肺栓塞患者240例，均采用Wells量表和修正的Geneva评分，经CT肺动脉血管造影（CTPA）确诊为肺栓塞者64例，建立受试者工作曲线（ROC）评价其对肺栓塞的预测价值。结果：Wells评分低度、中度、高度患者对PE预测符合率分别为3.70%（2/54）、22.88%（27/118）、51.47%（35/68）；修正的Geneva评分低度、中度、高度患者符合率分别为3.95%（3/76）、22.61%（26/115）、71.43%（35/49）。修正的Geneva评分高度符合率高于Wells评分（字2=4.720，P=0.003），但两种评估量表低度、中度符合率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。Wells评分AUC为0.581，准确性较低，敏感度、特异度分别为0.626、0.718，预测截断值为3.52分；修正的Geneva评分AUC为0.702，准确性高于Wells评分，敏感度、特异度分别为0.753、0.732，预测截断值为7.58分。结论：Wells量表和修正的Geneva评分均对PE有一定的预测价值，修正的Geneva评分预测价值略高于Wells量表，临床上可以将两种评分方法结合使用，提高PE的早期诊断水平。

【关键词】 Wells量表； 修正的Geneva评分； 肺栓塞； 预测价值

【Abstract】 Objective：To analyze the predictive value of Wells scale and revised Geneva score for pulmonary embolism（PE）.Method：There were 240 cases of suspected pulmonary embolism hospitalized in our hospital from January 2016 to September 2017 were selected.They were given Wells scale and revised Geneva score，and 64 cases of pulmonary embolism were confirmed by CT pulmonary angiography（CTPA）.The receiver operating curve（ROC） was established to evaluate its predictive value for pulmonary embolism.Result：The low，moderate and high predictive coincidence rates of PE in Wells scale were 3.70%（2/54），22.88%（27/118） and 51.47%（35/68） respectively.The low，moderate and high predictive coincidence rates of PE in revised Geneva score were 3.95%（3/76），22.61%（26/115），71.43%（35/49） respectively.The high coincidence rate in revised Geneva score was higher than that of Wells scale（字2=4.720，P=0.003），but the low and moderate coincidence rates of the two assessment scales were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The AUC of Wells scale was 0.581，the accuracy was low，the sensitivity and specificity were 0.626 and 0.718 respectively，and the predictive cut-off value was 3.52 point.The AUC of revised Geneva score was 0.702，higher than the Wells score，the sensitivity and specificity were 0.753 and 0.732 respectively，and the predictive cut-off value was 7.58 point.Conclusion：Wells scale and revised Geneva score have some predictive value for PE，the predictive value of revised Geneva score is slightly higher than that of Wells scale，and the combination of the two scoring methods could improve the early diagnosis of PE.

【Key words】 Wells scale； Revised Geneva score； Pulmonary embolism； Predictive value

First-authors address：Xintang Hospital，South Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 511340，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.029

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是常见的院内心血管并发症，死亡率在心脑血管疼痛中仅次于缺血性心脏病和脑卒中[1]。研究报道，PE患者符合典型“三联征”，即呼吸困难、胸痛、咯血表现的患者仅占20%左右，约80%的患者临床表现并不典型[2]。再加之肺炎、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期等心肺疾病患者也常表现为呼吸困难、胸痛等症状，由此可见PE的早期诊断存在困难，有较高的误诊和漏诊率，这也是PE患者死亡率高的原因之一[3]。目前多数研究和指南提出对疑似PE患者行经CT肺动脉血管造影（CTPA）检查前行先进行评估，评分为低度可能性者，D-二聚体检测结果阴性可排除PE，可使至少30%的患者避免CTPA检查[4]。临床评估疑似PE可能性多采用Wells评分量表、Geneva评分及修正的Geneva评分等，其中最常用的是Wells评分和修正的Geneva评分。本研究采用受试者工作特征曲线（ROC），对Wells评分和修正的Geneva评分对疑似PE患者诊断的预测价值进行比较，旨在提出适合的方法，为PE的诊断提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年9月本院住院疑似肺栓塞患者240例，其中男132例，女108例；年龄19～86岁，平均（57.7±13.9）岁；恶性肿瘤36例，妇科手术及其他术后58例，心脑血管疾病92例，外伤骨折等54例；临床表现主要是胸闷、气促、烦躁、咯血、左下肢肿痛、双下肢肿胀、胸痛等。（1）PE诊断标准：参照中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》[5]，患者行CTPA检查，直接征象表现为轨道征，表现为增强后肺动脉内发现低密度的充盈缺损或完全充盈缺损，完全包围或部分包围在不透光的血流之间，远端血管不显影；间接征象为远端血管分支减少或消失，盘状肺不张或条带状高密度区，或中心肺动脉扩张，肺野楔形密度增高影。（2）纳入标准：有不明原因的不对称下肢肿胀、胸痛、咳嗽、咯血、突发呼吸困难等表现，且除外心肺疾病者；住院期间接受过CTPA检查和血浆D-二聚体检查者。

（3）排除标准：CTPA影像模糊者；严重肝肾功能不全、肺血管炎、慢性血栓栓塞性肺动脉高压者；妊娠期女性；对造影剂过敏者；拒绝行CTPA检查者。患者均行心脏超声、心电图、CTPA及实验室相关指标检查确诊为肺栓塞64例，其中男31例，女33例，年龄23～86岁，平均（62.6±11.4）岁。本研究经院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 收集患者资料，包括性别、年龄、体温、心率、呼吸、血压、近期制动、肿瘤、手术、外伤等危险因素、静脉血栓栓塞症（VTE）或家族史，基础疾病等。采用表格式填表法进行Wells量表和修正的Geneva评分，根据评分分为低度、中度和高度组，建立ROC曲线，计算Wells量表和修正的Geneva评分预测PE的截断值，比较两种评分的AUC值、敏感度、特异度。判定标准：Wells评分<2分为低度，2～6分为中度，>6分为高度[6]；修正的Geneva评分0～3分为低度，4～10分为中度，>11分为高度[7]。见表1。

1.3 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；建立ROC曲线，计算曲线下面积（AUC），>0.9为准确性较高，0.7～0.9为有一定的准确性，0.5～0.7为准确性较低，<0.5为无诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种评估量表对PE预测符合率比较 Wells评分低度、中度、高度患者对PE预测符合率分别为3.70%（2/54）、22.88%（27/118）、51.47%（35/68）；修正的Geneva评分低度、中度、高度患者符合率分别为3.95%（3/76）、22.61%（26/115）、71.43%（35/49）。修正的Geneva评分高度符合率高于Wells评分（字2=4.720，P=0.003），但两种评估量表低度、中度符合率比较，差异均无统计学意义（字2=0.064、0.002，P=0.953、0.960）。

2.2 两种评分法的预测价值 Wells评分ROC曲线下AUC=0.581，准确性较低，敏感度、特异度分别为0.626、0.718，预测截断值为3.52分；修正的Geneva评分ROC曲线下AUC=0.702，准确性高于Wells评分，敏感度、特异度分别为0.753、0.732，预测截断值为7.58分。见表2和图1。

3 讨论

PE是以各种栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支为发病原因的一组临床综合征，包括肺血栓栓塞症、羊水及空气栓塞、脂肪栓塞综合征等，也是死亡率较高的全身性疾病，误诊和漏诊是导致病情延误的重要因素。从近年来发表的上百篇论文来看，1500多例PE患者由于误诊、漏诊使对症治疗时间平均延误1.8年[8]。随着高分辨率的CTPA的出现，逐渐替代了传统的介入肺动脉造影成为PE诊断的首选方法[9]，然而CTPA检查不仅操作复杂、有创、费用昂贵，而且并不是所有患者都适合，如不能搬动的卧床患者、机械通气患者及急诊患者等，因此采用简单、敏感的量化评分系统进行初筛可减少有创检查，减轻患者的医疗负担。国内外对于Wells评分量表与修正的Geneva评分对PF的预测价值的报道并不相同。Penaloza等[10]研究认为Wells评分量表预测PE的价值大于修正的Geneva评分；Douma等[11]研究认为Wells評分量表与修正的Geneva评分对PE的预测价值相同；且国内一些研究认为，Wells评分量表较适合中国人群，对PE的预测价值高于Geneva评分[12-15]。但不管结果如何，上述研究均肯定了Wells评分量表与修正的Geneva评分对PE的预测价值。

本研究纳入本院240例疑似PE患者，分别采用Wells评分量表与修正的Geneva评分预测PE发生的可能性，并以CTPA诊断作为金标准，结果显示，修正的Geneva评分高度符合率高于Wells评分（P<0.05），但两种评估量表低度、中度符合率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明Wells和修正Geneva评分在低度和中度危险预测上准确率基本一致，在高度危险预测上一致性较差，两种量表比较，Geneva评分的准确性高于Wells评分量表。从两种量化评分系统的项目的设置看，Wells量表的项目简便易行，但部分项目主观性很强，如Wells评分量表中除外肺栓塞其他诊断可能性小这项，评分3分，具有较大的经验性和主观性，同一患者在临床经验不同的医师评分可能存在差异，临床经验不足的医师往往会采取“宁左勿右”的态度进行判定，容易导致Wells评分较高的情况，因此，从本研究结果显示，修正Geneva评分可能更适合急诊患者。而修正Geneva评分多为客观指标，且增加了高龄、骨折等危险因素[16-20]，可操作性好。建立ROC曲线，Wells评分ROC曲线下AUC=0.581，准确性较低；修正的Geneva评分AUC=0.702，准确性高于Wells评分。Wells评分预测截断值为3.62分，Geneva评分截断值为7.58分。

综上所述，Wells量表和修正的Geneva评分均对PE有一定的预测价值，修正的Geneva评分预测价值略高于Wells量表，临床上可以将两种评分方法结合使用，提高PE的早期诊断水平。

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