应用CHA2DS2—VASc评分法和纤维蛋白原预测非瓣膜性房颤合并短暂性脑缺血发作后短期脑卒中风险

徐晓今

【摘要】 目的：采用CHA2DS2-VASc评分法结合纤维蛋白原（Fib）预测非瓣膜性房颤（AF）合并短暂性脑缺血发作（TIA）患者短期内发生脑卒中的风险，为早期干预TIA、降低脑卒中发生率提供依据。方法：选取2013年1月-2016年1月本院神经内科住院治疗的非瓣膜性AF合并TIA患者400例，均进行CHA2DS2-VASc评分和Fib检测，观察14 d内脑卒中发生率，分析CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc+Fib评分与患者发生脑卒中的相关性，以及CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc+Fib评分的临床价值。结果：本研究400例患者中有33例在14 d内继发脑卒中；CHA2DS2-VASc评分中低危组、中危组、高危组脑卒中发生率分别为5.80%、50.00%、66.67%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib评分中低危组、中危组、高危组脑卒中发生率分别为6.22%、63.64%、66.67%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib评分与CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线下面积（95%CI）分别为0.68（0.56，0.79）和0.67（0.56，0.78）。结论：CHA2DS2-VASc+Fib评分法比CHA2DS2-VASc评分法能更准确地预测非瓣膜性AF合并TIA患者短期脑卒中风险。

【关键词】 非瓣膜性房颤； 短暂性脑缺血发作； 脑卒中； CHA2DS2-VASc+Fib评分法； 预测

【Abstract】 Objective：To analyze the predictive value of CHA2DS2-VASc combined with fibrinogen（Fib） for stroke risk in patients with non-valvular atrial fibrillation（AF） and transient ischemic attack （TIA），to provide a basis for early intervention in TIA and to reduce the incidence of stroke.Method：A total of 400 patients with non-valvular AF with TIA hospitalized in neurology department of our hospital from January 2013 to January 2016 were selected，CHA2DS2-VASc scores and Fib tests were performed in all patients.The incidence of cerebral apoplexy in 14 d was observed，the correlation between CHA2DS2-VASc score，CHA2DS2-VASc+Fib score and stroke in patients，and the clinical value of CHA2DS2-VASc score and CHA2DS2-VASc+Fib score were analyzed.Result：Of the 400 patients，33 patients had secondary stroke within 14 d.The incidence of stroke in CHA2DS2-VASc score were 5.80%，50.00% and 66.67% in low risk group，middle risk group and high risk group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of stroke in CHA2DS2-VASc+Fib score were 6.22%，63.64% and 66.67% in low risk group，middle risk group and high risk group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The area under the ROC curve（95%CI） of CHA2DS2-VASc+Fib score and CHA2DS2-VASc score were 0.68（0.56，0.79） and 0.67（0.56，0.78） respectively.Conclusion：CHA2DS2-VASc+Fib score is more accurate than CHA2DS2-VASc score in predicting short-term stroke risk in patients with non-valvular AF combined with TIA.

【Key words】 Non-valvular atrial fibrillation； Transient ischemic attack； Cerebral apoplexy； CHA2DS2-VASc+Fib scoring； Prediction

First-authors address：Hospital 463 of PLA，Shenyang 110000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.003

隨着人类社会的发展，无论是发达国家还是发展中国家都面临着心脑血管疾病的威胁，近年来我国流行病学资料表明，脑血管疾病在我国人口死因顺序中第1、2位，每年新发卒中患者约200万人，死亡（150～200）万人[1-2]。心房纤颤（atrial fibrillation，AF）是缺血性卒中的危险因素之一，我国普通人群AF总患病率0.65%，由此可估算我国AF患者至少超过400万[1]，目前，我国对AF合并短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）诊断率偏低，而其继发的脑卒中风险较高。有研究显示AF合并TIA发生后1年内脑卒中发生率为32.4%，14 d内继发脑卒中的风险为8%[3]。一项瑞典注册登记研究发现，约有20%的TIA患者合并房颤，这些比例随着年龄增加而上升，85岁及以上的TIA患者这一比例高达32.9%[4]。AF是TIA进展为脑卒中发病的高危因素，早期对AF合并TIA患者进行脑卒中风险评估显得十分重要。目前，CHADS2评分系统是常用的非瓣膜性AF危险评估工具，但其包括的危险因素并不全面，即使是评分结果为“低危”脑卒中的风险，其卒中风险仍较高，因此CHADS2评分系统加入血管性疾病、年龄、性别因素后完善为CHA2DS2-VASC评分，多用于临床非瓣膜性AF患者卒中风险评估[5-6]。近年来研究表明，纤维蛋白原（Fib）水平升高是心脏血管疾病再发的独立危险因素[7]，而目前尚缺乏联合CHA2DS2-VASC评分法和Fib水平预测非瓣膜性AF患者发生TIA后的脑卒中风险的相关研究。本研究选取400例非瓣膜性AF合并TIA患者为研究对象，探讨CHA2DS2-VASC评分法和Fib预测非瓣膜性AF合并TIA患者发生脑卒中风险上的临床价值，旨在更好地对非瓣膜性AF合并TIA患者进行风险评估和处理，以减少脑卒中发生率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2016年1月本院神经内科住院治疗的非瓣膜性AF合并TIA患者400例为研究对象，其中女188例，男212例；平均年龄（64.3±13.4）岁。（1）纳入标准：①心电图或动态心电图证实AF存在；②在脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍，无急性脑卒中证据；③头颅CT或头颅MRI证实无出血、占位及可以解释症状的定位责任病灶；④AF先于TIA或TIA急性期发生。

（2）排除标准：①年龄<18岁；②头颅CT或MRI检查有责任病灶；③头颅CT或MRI证实为脑出血、脑外伤、颅内感染、颅内占位等疾病；④既往有严重的脑、肺、肝及肾脏功能不全病史或心脏瓣膜病变病史；⑤确诊为晕厥、局灶性癫痫、阿斯综合征、良性阵发性位置性眩晕等发作性疾病。患者及家属均对本研究都知情同意且经本院伦理学委员会批准。

1.2 方法 收集患者的一般资料，包括年龄、性别、主诉、现病史、既往史等。对患者均进行CHA2DS2-VASc评分及Fib检测。（1）CHA2DS2-VASc评分总分0～9分，具体评分标准为：①充血性心力衰竭1分；②高血压1分；③年龄≥75岁2分，65～74岁1分；④糖尿病1分；⑤卒中、TIA或血栓栓塞病史2分；⑥血管性疾病1分；⑦女性1分。依据总分划分：0分为低危组，1分为中危组，≥2分为高危组。（2）CHA2DS2-VASc+Fib评分总分0～10分。具体评分标准为在CHA2DS2-VASc评分法基础上加入Fib≥3.5 g/L=1分。依据总分划分：0分为低危组，1分为中危组，≥2分为高危组。

1.3 观察指标 观察14 d内患者发生脑卒中的情况，其中脑卒中诊断应符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊治指南制定的诊断标准，且有影像学复查的证据；分析CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc

+Fib评分与患者发生脑卒中的相关性，以及CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc+Fib评分的临床价值。

1.4 统计学处理 使用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；两种评分法的临床价值比较应用ROC曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 评分项目与14 d内继发脑卒中的关系 本研究400例患者中有33例在14 d内继发脑卒中，占8.25%；有无充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管性疾病、卒中、TIA或血栓栓塞病史卒中、血管性疾病以及年龄、性别、Fib水平在卒中组与非卒中组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc+Fib评分与脑卒中发生率的相关性 CHA2DS2-VASc评分中低危组、中危组、高危组脑卒中发生率分别为5.80（22/379）、50.00%（9/18）、66.67%（2/3），比较差异有统计学意义（字2=31.150，P=0.000）；CHA2DS2-VASc+Fib评分中低危组、中危组、高危组脑卒中发生率分别为6.22%（24/386）、63.64%（7/11）、66.67%（2/3），比较差异有统计学意义

（字2=29.880，P=0.000）。

2.3 CHA2DS2-VASc评分、CHA2DS2-VASc+Fib评分的临床价值比较 CHA2DS2-VASc+Fib评分与CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线下面积（95%CI）分别为0.68（0.56，0.79）和0.67（0.56，0.78），见图1。

3 讨论

TIA新定义为脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性梗死的短暂性神经功能障碍无急性脑卒中的证据[1，5]。该定义不再调24 h的时间概念，而以是否存在组织性损害才是区分TIA与脑卒中，TIA患者与缺血性脑卒中有着密不可分的联系，尤其是合并AF的患者。我国卒中的多中心数据登记研究显示缺血性卒中/TIA合并AF的比例为11.3%，明显低于欧美国家的大型登记研究，中国国家脑卒中登记（Chinese National Stroke Registry，CNSR）研究资料显示，在1297例缺血性卒中合并非瓣膜性AF患者1年卒中的发生率和病死率分别为32%和34%[8]。AF包括阵发性AF是发生

TIA/缺血性卒中的重要原因，本研究结果表明，400例非瓣膜性AF合并TIA患者中，14 d内进展为脑卒中者33例，占8.25%，说明TIA是需要緊急干预的卒中预警事件，须予以重视。

目前常用CHA2DS2-VASc评分法评估非瓣膜性AF患者卒中风险，本研究经单因素分析表明，充血性心力衰竭者在卒中组与非卒中组比较差异有统计学意义（P<0.05），这与文献[9]研究相符，但OR值（95%CI）均小于1，可能与心衰患者舒缩功能损害程度有关[9]。高血压者在卒中组与非卒中组中比较差异有统计学意义（P<0.05），但OR值（95%CI）均小于1，这与相关研究报道高血压病史是其独立的危险因素相符[10]。有研究表明，AF脑卒中风险随年龄的增加呈指数增长，本研究年龄≥75岁者与65～74岁者在卒中组与非卒中组比较差异有统计学意义（P<0.05），但OR值（95%CI）均小于1，可能与本研究对象年龄多<75岁，主要集中在65～74岁有关[11]。有研究证实，糖尿病、卒中、TIA或血栓栓塞病史、性别是非瓣膜性AF合并TIA患者脑卒中的危险因素[11-14]。本研究结果显示糖尿病、卒中、TIA或血栓栓塞病史、女性的患者在卒中组与非卒中组比较差异均有统计学意义（P<0.05），且OR值（95%CI）均大于1，表明上述因素均为非瓣膜性AF合并TIA患者的危险因素。血管性疾病者在卒中组与非卒中组比较差异有统计学意义（P<0.05），且OR值（95%CI）部分大于1，表明外周血管病变对脑卒中发生及预后也有影响。

CHA2DS2-VASc评分更加细化了非瓣膜性AF合并TIA患者脑卒中危险因素的分层和分类。Fib是肝脏合成的血浆蛋白，在凝血酶作用下参与血液凝固。有研究报道当Fib>3.5 g/L时，发生脑卒中的风险增加，应给予药物干预[15]。本研究结果表明，Fib≥3.5 g/L的患者的脑卒中发生率明显增高，卒中组与非卒中组比较差异有统计学意义（P<0.05），且OR值（95%CI）大于1，这表明Fib水平升高是非瓣膜性AF合并TIA患者早期内发生脑卒中的危险因素，与其他相关研究一致[15-16]。本研究结果显示，CHA2DS2-VASc评分中低危组、中危组、高危组脑卒中发生率分别为5.80%、50.00%、66.67%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；CHA2DS2-VASc+Fib评分中低危组、中危组、高危组脑卒中发生率分别为6.22%、63.64%、66.67%，比较差異有统计学意义（P<0.05）。CHA2DS2-VASc

+Fib评分与CHA2DS2-VASc评分的ROC曲线下面积（95%CI）分别为0.68（0.56～0.79）和0.67（0.56～0.78），均能评估非瓣膜性AF合并TIA患者短期内脑卒中发生的风险，但CHA2DS2-VASc+Fib评分法优于CHA2DS2-VASc评分法，可更好地鉴别高危患者。

综上所述，CHA2DS2-VASc评分法用于临床非瓣膜性AF脑卒中风险评估临床应用较多，CHA2DS2-VASc+Fib评分法用于非瓣膜性AF合并TIA患者脑卒中风险评估仍需更多研究。

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