左炔诺孕酮宫内缓释系统以及优思明治疗子宫内膜异位性疾病的效果对比

蔡伟卿 赵珂 谭美玲

【摘要】 目的：探究左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以及优思明（屈螺酮炔雌醇片）治疗子宫内膜异位性疾病的效果。方法：回顾分析2016年8月-2017年10月本院住院以及门诊就诊患者中通过B超或者腹腔镜检查提示为子宫内膜异位性疾病70例的临床资料。其中40例子宫腺肌症患者设为A组，将A组分为A1组和A2组，各20例，A1组给予单纯LNG-IUS治疗，A2组给予单纯优思明治疗；其中30例子宫内膜异位症患者设为B组，将B组分为B1组和B2组，各15例，B1组给予腹腔镜保守性手术后+LNG-IUS治疗，B2组给予腹腔镜保守手术后+优思明治疗。对比患者月经量、BMI指数、VAS评分等指标。结果：与治疗前对比，A1组和A2组治疗3、6、12个月后子宫腺肌病患者月经量、出血天数、月经周期、BMI指数均得到显著改善（P<0.05）。与治疗前比较，A1组和A2组治疗3、6、12个月后的痛经评分均有所降低，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）；子宫體积均有所减小，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）。与治疗前比较，两组子宫腺肌病患者治疗3、6、12个月后的痛经评分、血清CA125水平均有所降低，且B2组均显著优于B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）。A组子宫腺肌症患者均无复发，B2组复发率虽低于B1组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论：左炔诺孕酮宫内缓释系统以及优思明治疗子宫内膜异位性疾病均可取得显著效果，又各有优点。左炔诺孕酮宫内缓释系统更为经济方便，但对于较大的子宫其容易脱落，而优思明可以弥补这一缺点。单纯左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症在改善痛经评分、血清CA125水平及子宫体积方面具有优势，优思明在改善子宫内膜异位症患者痛经评分及血清CA125方面具有优势。因此，应当全面考虑患者病情选取科学的最佳治疗方案。

【关键词】 左炔诺孕酮宫内缓释系统； 优思明； 子宫内膜异位性疾病

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of levonorgestrel-releasing intrauterine system（LNG-IUS） and Yasmin in the treatment of endometriosis.Method：The clinical data of 70 cases of endometriosis in our hospital from August 2016 to October 2017 were analyzed retrospectively by ultrasonography or laparoscopy.40 cases of adenomyosis of uterus were divided into group A1 and group A2，20 cases in each group，group A1 were treated with LNG-IUS alone and group A2 was treated with simple Yasmin.Among them，30 patients with endometriosis were assigned to group B，and B was divided into group B1 and group B2，15 cases in each group，group B1 was treated with LNG-IUS after laparoscopic conservative surgery，group B2 was treated with hypersensitive therapy after laparoscopic conservative operation.The menstrual volume，BMI index，VAS score and other indicators were compared.Result：Compared with those before treatment，after treatment 3，6，12 months，the menstrual volume，bleeding days and BMI index of adenomyosis were significantly improved in group A1 and group A2（P<0.05）.Compared with before treatment，after treatment 3，6，12 months，the dysmenorrhea score of group A1 and group A2 were decreased，and the group A1 was significantly lower than that of group A2（P<0.05），the volume of uterus decreased，and the group A1 was significantly better than that of group A2（P<0.05），the levels of serum CA125 were decreased，and in group A1 was lower than that in group A2（P<0.05）.Compared with that before treatment，dysmenorrhea score and serum CA125 level of patients with adenomyosis were decreased after treatment 3，6 and 12 months，and both group B2 were significantly superior to group B1，with statistically significant differences（P<0.05）.No recurrence of adenomyosis in group A，the recurrence rate of group B2 was lower than that of group B1，but there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：LNG-IUS and Yasmin in the treatment of endometriosis can achieve significant results，but each has its own advantages.LNG-IUS is more economical and convenient，but it is easy to fall off for larger uterus，which can be remedied by Yosmin.The treatment of uterine adenomyosis with LNG-IUS alone has advantages in improving dysmenorrhea score，serum CA125 level and uterine volume，Yasmin has advantages in improving dysmenorrhea score and serum CA125 in patients with endometriosis.Therefore，the best treatment plan should be considered comprehensively.

【Key words】 Levonorgestrel-releasing intrauterine system； Yasmin； Endometriosis

First-authors address：Taishan Maternity and Child Care Center，Taishan 529200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.24.004

随着社会压力的增大，生活节奏的加快，子宫内膜异位性疾病已经成为妇科常见病，其包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致[1-2]。手术切除子宫以及盆腔异位病灶已经成为行之有效的方法，但不适用于年龄较轻，仍有生育要求，或者伴有严重内科并发症不能耐受手术或者对手术有恐惧心理的患者，有必要寻找安全有效的保守治疗方法[3-4]。为对比左炔诺孕酮宫内缓释系统以及优思明的应用效果，本研究取2016年8月-2017年10月住院以及门诊就诊患者中通过B超或者腹腔镜检查提示为子宫内膜异位性疾病70例患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月-2017年10月住院以及门诊就诊患者中通过B超或者腹腔镜检查提示为子宫内膜异位性疾病70例作为研究对象，回顾分析其临床资料。纳入标准：通过B超或者腹腔镜检查提示为子宫内膜异位症或者子宫腺肌症，伴有经期腹痛或者经量增多、经期延长、月经周期缩短的患者，暂无生育要求，同意参加本临床研究观察[5]。排除标准：有应用促性腺激素释放激素（GnRHa）、短效口服避孕药（OC）及左炔诺酮宫内缓释系统禁忌证；合并妊娠、生殖道急性炎症或者合并其他妇科恶性疾病；急性肝病或者严重肝肾功能不全；3个月内接受过激素类药物或者GnRHa治疗的患者。40例子宫腺肌症为A组，将其分为A1组和A2组，各20例。30例子宫内膜异位症患者为B组，将其分为B1组和B2组，各15例。

1.2 方法 （1）A1组给予单纯LNG-IUS治疗，LNG-IUS用法：选择月经第五天或诊刮后宫内放置，宫腔深度不能超过10 cm。因LNG-IUS（生产厂家：Bayer Weimar GmbH&Co.KG;；分包装厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司；进口药品注册证号：H20140237；批准文号：国药准字J20140088）含有左炔诺孕酮52 mg，每日释放20 μg[7]，放置后1、3、6、12个月进行随访。（2）A2组给予单纯优思明治疗屈螺酮炔雌醇（优思明）（生产厂家：Bayer Weimar GmbH&Co.KG;；分包装厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司；进口药品注册证号：H20170316；批准文号：国药准字J20171071；规格：每片含炔雌醇0.03 mg和屈螺酮3 mg），于月经第一天每晚口服1片，连续服用21 d后停药，不能间断，停药7 d，再应用下一疗程，服用12个月[6]。

（3）B1组患者给予腹腔镜保守性手术后+LNG-IUS治疗，腹腔镜保守性手术方法：患者均于月经干净3～7 d准备手术，术前行阴道及肠道准备，常规禁食、禁水。取膀胱截石位，常规的术野消毒，全身麻醉，患者取头低臀高位，放置举宫器及导尿管，切口为脐周10 mm，下腹部5、10 mm切口3～4个，腹腔内压力上限设为13～15 mm Hg（1.73～2.00 kPa），置入手术器械进行操作，术中全面探查盆腔，分离粘连，恢复解剖结构，手术方式包括盆腔粘连松解术，电灼异位病灶，表面型患者行病灶活检，电灼清除；内陷型患者给予囊肿剥除术，剥离创面点凝止血或用可吸收线缝合成形卵巢，合并不孕者同时予以输卵管通液术。LNG-IUS治疗用法与A1组相同。（4）B2组患者给予腹腔镜保守手术后+优思明治疗，腹腔镜保守手术方法与B1组相同，优思明用法与A2组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 子宫腺肌症 治疗3、6、12个月后，观察比较A1组和A2组月经量、出血天数、月经周期、BMI指数、痛经评分；同时对比两组患者治疗前后的血清CA125水平，并通过阴道B超检查子宫的大小[8-10]。（1）BMI指数：是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个指标。（2）痛经评分采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）：无痛为0分，最痛为10分，患者根据自己的疼痛程度打分[11]。（3）对子宫长径、横径与前后径进行超声检查测量，以此来对其子宫体积进行计算[12]。（4）对术后12个月的复发情况进行记录，复发指的是术后月经过多、痛经等症状缓解以及子宫体积缩小后又恢复到术前水平，甚至更加严重[13]。

1.3.2 子宫内膜异位症 观察比较B1组和B2组痛经评分、血清CA125，检测方法与子宫腺肌症疾病患者一致。

本研究将两种疾病分开观察的原因在于：子宫内膜异位症与子宫腺肌病虽为同一类疾病，但两者临床症状不一样。子宫内膜异位症术前有盆腔包块、痛经及CA125的升高，除非合并子宫其他疾病，一般子宫不大，无明显的经量增多。因此，子宫内膜异位症另设观察表。

1.4 统计学处理 本研究选取SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较 A组40例平均年龄（40.45±2.26）岁，平均孕次（3.23±0.32）次，平均流产次数（3.34±1.46）次。B组30例平均年龄（40.32±2.34）岁，平均孕次（3.34±0.24）次，平均流产次数（3.33±1.53）次。两组患者的年龄、流产次数、孕次对比，差异均无统計学意义（P>0.05）；A1组、A2组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）；B1组、B2组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 A1组和A2组子宫腺肌病患者月经量、出血天数、月经周期、BMI指数对比 与治疗前对比，两组治疗3、6、12个月后子宫腺肌病患者月经量、出血天数、月经周期、BMI指数均得到显著改善（P<0.05），但是两组患者治疗的各个阶段对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 A1组和A2组子宫腺肌病患者痛经评分、子宫体积、血清CA125水平对比 治疗前，两组子宫腺肌病患者的痛经评分、子宫体积、血清CA125水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组子宫腺肌症患者治疗3、6、12个月后的痛经评分均有所降低，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）；子宫体积均有所减小，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）。见表2。

2.4 B1组和B2组子宫内膜异位症患者情况对比 治疗前，两组子宫内膜异位症患者的痛经评分、血清CA125水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组子宫腺肌病患者治疗3、6、12个月后的痛经评分、血清CA125水平均有所降低，且B2组均显著优于B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 A组和B组观察随访情况 A组子宫腺肌症患者均无复发。B组子宫内膜异位症患者中，B1组复发3例，复发率为15%（3/20）；B2组复发率1例，复发率为5%（1/20），B2组复发率虽低于B1组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

近年来，由于科技的发展，欧美一些先进的国家利用二氧化碳激光技术切除子宫内膜异位症的手术也日益盛行[14]。子宫腺肌病是一种除了切除子宫之外无法治愈的一种疾病，药物治疗是抑制病灶生长控制症状。手术切除子宫以及盆腔异位病灶已经成为行之有效的方法，但不适用于年龄较小，仍有生育要求，或者伴有严重内科并发症不能耐受手术或者对手术有恐惧心理的患者，有必要寻找安全有效的保守治疗方法。

国际妇产科联盟（FIGO）于去年发表的《2015年子宫内膜异位症诊疗指南》里指出治疗内异症的一线药物仍然是口服避孕药高效孕激素非甾体类激素，二线药为左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）和促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）。优思明作为三代口服避孕药，含有屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg，其治疗子宫内膜异位症与腺肌症的机制是其可以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，降低垂体促性腺激素的水平，直接作用于子宫内膜和异位内膜导致内膜萎缩和经量减少[15]。而左炔诺孕酮宫内释放系统含有左炔诺孕酮52 mg，以20 μg/d的剂量释放高效孕激素，使子宫内膜腺体萎缩，间质蜕膜样变黏膜变薄从而起到治疗作用。LNG-IUS的放置能够下调雌激素受体表达，对内膜增生进行拮抗，促使病灶出现萎缩现象，将前列腺素分泌减少，促使子宫收缩增强，将子宫体积缩小，促使其痛经现象得到有效缓解[16-17]。其次，左炔诺孕酮在宫颈局部具有较高浓度，能够促使子宫内膜血管出现退行性变，将患者月经量减少的同时还不会对其卵巢功能造成影响[18]。另外，患者将左炔诺孕酮宫内缓释系统置入体内后，该系统在治疗过程中，可以有效释放左炔诺孕酮，而左炔诺孕酮可以有效抑制患者子宫内膜中的雌激素受体合成，降低子宫内膜对于雌二醇的敏感度，在治疗时可以维持子宫内膜[19-20]。本方案研究采用左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）以及口服避孕药优思明治疗子宫腺肌症以及子宫内膜异位症。本研究结果显示，与治疗前比较，两组子宫腺肌症患者治疗3、6、12个月后的痛经评分均有所降低，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）；子宫体积均有所减小，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）；血清CA125水平均有所降低，且A1组均显著优于A2组（P<0.05）。治疗前，两组子宫内膜异位症患者的痛经评分、血清CA125水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组子宫腺肌病患者治疗3个月后、治疗6个月后、治疗后12个月的痛经评分均有所降低，血清CA125水平有所降低，且B2组均显著优于B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）。单纯LNG-IUS治疗子宫腺肌症在改善痛经评分、血清CA125水平及子宫体积方面具有优势，优思明在改善子宫内膜异位症患者痛经评分及血清CA125方面具有优势。

综上所述，左炔诺孕酮宫内缓释系统以及屈螺酮炔雌醇对比均可取得显著效果，各有优点，左炔诺孕酮宫内更为经济方便，但对于较大的子宫其容易脱落，而优思明可以弥补这一缺点。因此，应当全面考虑患者病情选取科学的最佳治疗方案。口服避孕药对于年轻，短时间内有生育要求的患者，或子宫较大（宫腔深度>10 cm）的患者，上左诀诺孕酮宫内缓释系统容易脱落，因而口服优思明更为适宜。对于40岁的患者，因口服避孕药增加血栓的风险，口服前应知情同意。对于有高血压、糖尿病等容易发生血栓的高危人群，应控制血压、血糖后再放置左炔诺孕酮宫内释放系统。因本项目观察的时间尚短，长远效果有待进一步观察研究。

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