慢性萎缩性胃炎中医证型与Hp感染及胃黏膜癌前病理变化的相关性研究

杨 静 茹淑瑛 张福文 李 柏

（北京中医药大学东直门医院东区脾胃病科，北京 101121）

慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚，并多伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性疾病。1978年，世界卫生组织将CAG定为胃癌的癌前状态，而胃固有腺体萎缩同时伴有肠上皮化生和 (或)异型增生，被视为是胃癌最为重要的癌前病变之一，已引起国内外医学者的广泛重视和研究。目前，西医尚无理想的治疗方法，而中医药在治疗CAG方面显示出了明显的优势，值得进一步研究及推广。本研究通过观察CAG中医证型分布与HP感染及胃黏膜癌前病理变化之间关系，进一步阐释CAG的证型分布规律，以更好地指导临床诊治。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月一2016年6月在本院门诊及住院就诊的CAG患者170例。170例CAG患者中，男93例，女77例；男女比例约1.2∶1；年龄25～80岁， 平均年龄56.18岁；证型分布由多到少依次为脾胃虚弱证(61例，35.9%)、肝胃不和证（43例，25.3%）、胃阴不足证（28例，16.5%）、脾胃湿热证（27例，15.9%）、胃络瘀血证（11例，6.5%）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 内镜诊断标准和病理组织学诊断标准均参考《中国慢性胃炎共识意见》[1]中的诊断标准。

1.2.2 Hp阳性诊断标准 参照2012年中华医学会消化病分会幽门螺杆菌学组《第四次全国幽门螺杆旋菌感染处理共识报告》[2]，经胃黏膜组织切片染色检查、快速尿素酶试验或C呼气试验任意一项为阳性者诊断为Hp阳性。

1.2.3 中医证候诊断标准 参照2010年中华中医药学会脾胃病分会《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[3]并结合临床实际将证候分为5型。（1） 肝胃不和证：胃脘胀痛或痛窜两肋、嗳气频作、嘈杂泛酸，每因情志而发，舌质淡红，苔薄白或白厚，脉弦；（2）脾胃虚弱证（包括虚寒证）：胃脘隐痛、喜按喜暖、食后胀闷、痞满、纳呆少食、便溏或腹泻、四肢乏力，舌质淡或淡红，苔薄白或有齿痕，脉沉细；（3）脾胃湿热证：胃院灼热胀痛、脘腹痞闷、渴不欲饮、口苦口臭、尿黄、舌质红，舌边、尖深红，苔黄厚或腻，脉弦或滑；（4）胃阴不足证：胃脘灼热疼痛或隐痛，口干舌燥、纳呆食少，大便干结，舌红少津或有裂纹，苔少，脉细或弦；（5）胃络瘀血证：胃脘疼痛、痛有定处、拒按、日久不愈、黑便，舌质暗红或紫暗，或有瘀斑，脉细涩。证候确定：主症必备，加次症2项以上即可诊断。

1.3 排除标准 严重的心、肺、肝、肾功能不全患者；严重的造血系统疾病及精神疾病患者；严重恶性肿瘤、胃癌及胃大部切除手术患者，其他不符合研究要求的患者。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计处理，无序计数资料用卡方检验，有序计数资料用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型与Hp感染的关系 170例CAG患者中Hp感染者116例，感染率为68.2%；各个证型Hp感染情况如表1。经卡方检验，χ2=12.422，P=0.014，提示不同证型间Hp感染阳性率差异有统计学意义。不同证型Hp感染阳性率从高到低为：脾胃湿热证＞肝胃不和证＞胃阴不足证＞脾胃虚弱证＞胃络瘀血证。

表1 Hp与中医证型的相关性分析 [例(%)]

2.2 中医证型与腺体萎缩程度的关系 不同证型的腺体萎缩程度如表2。经Kruskal-Wallis检验，χ2=17.076，P=0.002，提示各证型间腺体萎缩程度差异有统计学意义。如表2所示，在轻度萎缩中，肝胃不和证所占比例最高，其次为脾胃虚弱证；在中度萎缩中，各证型所占比例大致相似；在重度萎缩中，胃络瘀血证所占比例明显高于其他证型。

表2 证型与腺体萎缩程度的关系 [例(%)]

2.3 中医证型与肠上皮化生、异性增生的关系 170例CAG患者中伴有肠上皮化生者90例，检出率为52.9%；伴有异型增生者36例，其中度异型增生者1例，其余均为轻度异型增生，检出率为21.2%。不同证型间肠化生、异型增生的分布情况如表3～4，经卡方检验，各个证型间存在肠化、异型增生的差异无统计学意义。

表3 中医证型与肠化的相关性分析 (例)

表4 异型增生与证型的相关性分析 (例)

3 讨论

CAG是消化系统常见病，属于癌前疾病之一。目前国内绝大多数学者赞同慢性浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-非典型增生-肠型胃癌的疾病发展模式[4]，因此早发现、早治疗对降低胃癌的发病率、死亡率有重大意义。现代医学在CAG癌前病变的防治方面无确切有效的方法，而中医学在治疗CAG方面取得了良好的效果。中医学中没有CAG这一病名，一般将其归于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等病证的范畴，认为该病主要与情志失和、饮食不调、外邪犯胃 (包括Hp感染)、药物所伤以及先天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关，其病位在胃，与脾、肝密切相关[3]。目前多数中医学者认为本虚标实、虚实夹杂是本病的病机关键。如单兆伟教授[5]认为：CAG的病机特点以脾胃气虚、胃体失养为本，胃络血瘀、湿热郁滞中焦为标。张煜教授[6]指出：CAG是以脾胃虚弱为本，热、湿、瘀为标的本虚标实之疾。本研究中脾胃虚弱证所占比例最大，占35.9%、其次依次为肝胃不和证（25.3%）、胃阴不足证（16.5%）、脾胃湿热证（15.9%）、胃络瘀血证（6.5%）。与多数医家所持观点相符。

幽门螺旋杆菌 (Hp)感染是公认的引起CAG最重要的原因之一。Hp主要通过其毒力因子、诱导和维持胃黏膜的炎性反应，削弱宿主免疫反应，进而参与萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生及胃癌的发生及发展过程[7]。根除Hp可消除与Hp相关的慢性胃炎的活动性，使慢性炎性反应程度减轻，防止胃黏膜萎缩和肠化生进一步发展；可使部分患者的胃黏膜上皮和腺体萎缩得到逆转[1]。本研究中，170例CAG患者中Hp感染者116例，感染率为68.2%；其中脾胃湿热证感染率最高，为88.9%，其次肝胃不和证，为74.4%，胃络瘀血证感染率最低，为36.4%。Hp感染在中医学上当属“邪气”范畴[8]。外邪（Hp）客于胃脘，损伤胃膜，致使脾失健运，胃失和降，气机升降失常，水饮停滞于中焦，酿生湿热，故Hp感染最多见于脾胃湿热证。疾病反复发作，迁延不愈，日久正气亏虚，脾胃虚弱，或阴伤津耗，此时以正虚为主，邪气相对旺盛，故脾胃虚弱及胃阴不足证Hp感染率相对偏低，本研究中胃络瘀血证感染率最低，与其他相关研究结果[9]不同，考虑本研究入组的胃络瘀血证病例数偏少，可能存在一定的数据误差。

CAG病理学上主要表现为胃黏膜上皮细胞和腺体发生萎缩，数量减少，黏膜基层增厚但黏膜变薄，部分患者还可出现肠上皮化生、异型增生。萎缩程度按固有腺体减少各1/3来计算，分为轻、中、重度萎缩，其中，中、重度CAG有一定的癌变率[1]，本研究显示CAG证型与肠上皮化生、异性增生之间无明显相关性，但与萎缩程度之间有一定相关性。轻度萎缩以肝胃不和证所占比例最高，为60.5%，而胃络瘀血证CAG患者重度萎缩所占比例高达72.7%，明显高于其他证型。究其原因，肝胃不和证多处于疾病的早期阶段，故病理变化以轻度萎缩为主；而胃络瘀血证多因病程日久，久病入络，脉络瘀阻，致胃失濡养而成，多处于疾病的后期，故病理变化以重度萎缩为多见。很多学者认为血瘀是最重要的病理因素，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节[3]。因此对于胃络瘀血证CAG患者应给予积极治疗及密切的随访观察。

综上所述，Hp感染及胃黏膜腺体萎缩程度与CAG中医证型存在一定的关系，肠上皮化生及异型增生与CAG中医证型之间无显著关系，但亦可能因样本量偏少而影响研究结果，今后仍需进行大样本的临床研究，将现代医学检测手段与传统中医辨证相结合，寻找CAG中医证型分布与微观检测指标及其他因素的相关性，探索中医病理机制及病理因素的实质，使我们更好地把握疾病的预后及转归，指导本病临床的辨证施治。