手术与经皮穿刺治疗多房性肝脓肿临床疗效对照研究

戈建辉，汪 斌，丁佑铭

武汉大学人民医院 肝胆腔镜外科，湖北 武汉 430060

多房性肝脓肿是肝脓肿中较常见且单一穿刺引流效果欠佳的类型[1-2]。由于该病好发于中老年人，确诊时患者的身体状况较差，如果未能早期诊断并进行有效治疗，可迅速进展为感染性休克[3]。因此，本研究旨在探讨急诊手术与经皮穿刺置管引流治疗多房性肝脓肿患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年1月至2017年8月武汉大学人民医院收治的89例多房性肝脓肿患者为研究对象。所有患者的主要症状均为寒战、发热、右上腹疼痛、乏力、纳差、消瘦及黄疸等，术前均行CT或MRI检查明确肝脓肿病灶有纤维间隔且已液化，排除单个脓肿者[4]。根据治疗方法不同将患者分为急诊手术组(n=58)和经皮穿刺组(n=31)。急诊手术组：男性32例，女性26例；年龄(53.26±15.68)岁。经皮穿刺组：男性22例，女性9例；年龄(58.76±12.48)岁。两组患者在性别、年龄、脓肿直径、脓腔个数、脓腔位置、细菌种类等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 急诊手术组患者行腹腔镜下肝脓肿引流术或开腹肝脓肿清创引流术。气管内插管全身麻醉，常规铺无菌巾，脐上缘1.5 cm小切口切开皮层，气腹针腹腔镜下肝脓肿引流术：穿刺试水后建立气腹。置入腹腔镜镜头后进行腹腔探查，确定脓肿位置后，确定操作孔位置，腹腔镜直视下应用超声刀或电凝钩切割分离肝周围的粘连及韧带，充分显露脓肿，穿刺枪穿刺留取脓液标本。应用超声刀或电凝钩在脓腔表面隆起部位切开1个小孔，用吸引器充分抽吸出脓腔内的脓液后，将脓腔显露于肝表面的浅薄皮层切除以达到开窗的目的。钝性分离脓腔的纤维间隔，充分抽吸脓腔内的脓液后，38℃温盐水冲洗脓腔，于临近脓腔开窗的位置及温氏孔处分别戳孔放置引流管引流。开腹肝脓肿清创引流术：取右侧肋缘下2 cm切口或上腹部正中切口逐层进入腹腔，分离肝周围的粘连及韧带。充分显露脓肿位置后，应用5 ml注射器穿刺抽取脓液标本待培养。应用电刀在脓腔表面隆起部位开窗，吸引器吸净脓液后，手指钝性分离脓腔的纤维间隔，再次吸净脓液。38℃温盐水冲洗脓腔后，于临近脓腔开窗位置及温氏孔处分别戳孔放置引流管引流。经皮穿刺组行经皮穿刺置管引流术。取平卧位或左侧卧位，用彩色多普勒超生探头确定穿刺部位和路径，穿刺点要选择患者卧位或左侧卧位脓肿的低点，穿刺路径要尽量避开大血管、胆管、胆囊、胃肠道及膈肌等；穿刺部位常规铺无菌巾，局部浸润麻醉后，在B超引导下用18G肝穿刺针穿刺进入脓腔的中部，适度旋转穿刺针，尽可能破坏脓腔的纤维间隔，引导架支撑引入导丝后，退出穿刺针置入引流管，固定，抽吸脓液。

1.3 观察指标与疗效判定标准 记录患者脓肿引流操作时间、住院时间、肠道功能及白细胞恢复正常时间、住院费用及相关并发症的发生情况。疗效评价标准：痊愈，症状、脓肿消失；好转，症状缓解、脓肿缩小；无效，症状无明显缓解甚至加重，脓肿无明显的缩小甚至死亡。

总有效率=(痊愈+好转)例数/总例数×100%

2 结果

急诊手术组患者的住院时间、白细胞恢复正常时间均短于经皮穿刺组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；急诊手术组的手术时间、肠道功能恢复正常时间均长于经皮穿刺组，住院费用多于经皮穿刺组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。急诊手术组痊愈41例、好转15例、无效2例、总有效率96.6%(56/58)，经皮穿刺组痊愈15例、好转11例、无效5例、总有效率83.9%(26/31)，两组间总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。急诊手术组并发症的发生率为15.5%(9/58)，明显高于经皮穿刺组的6.4%(2/31)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者围术期观察指标比较

表2 两组患者并发症的发生情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

肝脓肿多为肝的继发化脓性感染，起病急、病情重，常伴有寒战、发热、右上腹疼痛、乏力、纳差、消瘦及黄疸等症状[5]。肝脓肿患者在病程进展过程中，身体消耗较大，且常合并糖尿病、胆管结石及胆管癌等疾病。因此，在确诊时，患者身体状况较差。单纯使用抗生素进行保守治疗，疗效欠佳。随着抗生素的不断更新，微创外科治疗技术的成熟，肝脓肿患者的预后得到了明显改善，病死率逐渐下降[6]。肝脓肿脓液尽早充分引流，对感染症状的改善至关重要，随着影像学技术的进步，经皮穿刺置管引流成为治疗肝脓肿的主要手段[7]。多房性肝脓肿较一般脓肿直径大且存在纤维间隔，穿刺留置1枚引流管导致引流不畅和堵管问题，可能需要进行多次穿刺置管操作[8]。多房性肝脓肿患者一旦确诊，评估患者手术耐受性后，尽早行肝脓肿的手术引流术较行经皮穿刺置管引流术定位准确、疗效确切，术中可利用钝性分离打穿多房性肝脓肿的纤维间隔，有效清除脓肿的同时，留置橡胶引流管引流脓液。橡胶引流管较经皮穿刺置管引流管粗，不易堵塞，术中如发现结石、肿瘤或其他原发病灶可同时治疗。手术治疗多房性肝脓肿存在手术耐受性限制[9]。多房性肝脓肿患者的手术治疗疗效较好，住院时间短，虽然并发症的发生率较高，但多以伤口感染、出血、胆漏为主，经伤口换药处理及内科保守治疗多可以得到控制[10]。经皮穿刺治疗的并发症发生率较低，但并发症多以腹膜炎、脓气胸等重症为主，一旦发生难以控制，仍需借助急诊手术探查以改善病情，总体预后差。

综上所述，肝脓肿的手术引流术与经皮穿刺置管引流术各有优缺点，但急诊手术治疗多房性肝脓肿更具优势，由于本研究的样本量较小，今后需扩大样本量进一步研究。