不同麻醉方式对妇科开腹术后胃肠功能恢复影响

燕建新，刘春明，董丽敏，于 晶，赵 爽

解放军第九六一医院 麻醉科，黑龙江 齐齐哈尔 161000

妇科开腹术后的胃肠功能恢复是加速康复外科的重要内容，其影响因素复杂，麻醉方式为影响因素之一[1-6]。本研究旨在探讨不同麻醉方式对妇科开腹术后胃肠功能恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年4月至2018年3月解放军961医院收治的行妇科开腹手术的90例患者为研究对象。患者年龄20～50岁，体质量50～70 kg，身高150～170 cm，美国医师协会麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级。根据麻醉方式不同，将患者随机分入全身麻醉组、硬膜外麻醉组及全身麻醉复合硬膜外麻醉组，每组各30例。3组患者一般资料两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 患者手术前晚清洁灌肠，流质饮食。入手术室后开放静脉通路，静脉滴注地塞米松5 mg+地佐辛10 mg。监测心电图、心率、脉搏氧饱和度、无创血压等。硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组L1～L2(或T12～L1)间隙硬膜外穿刺，向头侧置管3～4 cm。试验药量2.00%利多卡因4～5 ml，追加药量0.75%罗哌卡因10～12 ml。给予全身麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组依托咪脂0.3～0.5 mg/kg+顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg静脉诱导，5 min后插入气管导管行机械通气，容量控制模式为潮气量6～8 ml/kg、呼吸频率12～14次/min、吸呼比1∶2、新鲜气流量2 L/min。全身麻醉维持：全身麻醉复合硬膜外麻醉组0.8%～1.2%七氟烷吸入，术中维持脑电双频指数值45～60。全身麻醉组1.2%～2.5%七氟烷吸入，泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，术中心率、血压维持在±15%基础值范围内，脑电双频指数值40～60。间断追加半量顺式阿曲库铵维持肌松(术毕前30 min停止注入)。术毕前5 min停止应用瑞芬太尼和七氟烷。所有患者均自然苏醒，达指征后拔管。硬膜外麻醉组患者在硬膜外腔追加药量20 min后，于平面上界T6～T8手术。术中出现疼痛者追加地佐辛5～10 mg，无输血，并输液1 500～2 000 ml(复方氯化钠1 000～1 500 ml+聚明胶肽500 ml)。术中收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压<40 mmHg时，给予麻黄碱6.0～12.0 mg静脉注射，心率<50次/min时静脉滴注阿托品0.3～0.5 mg。术后镇痛：全身麻醉组给予舒芬太尼2 μg/kg+地佐辛10 mg+托烷司琼10 mg；硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组给予罗哌卡因450 mg+地佐辛20 mg。全身麻醉组为静脉自控镇痛，负荷量4.0～5.0 ml，背景输注2.0 ml/h，冲击剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min；硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组为硬膜外自控镇痛，负荷量4.0～5.0 ml，背景输注5.0 ml/h，冲击剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。所有患者术后均放置腹腔引流管24 h。患者术后肛门首次排气后开始口服温水，渐进流质饮食。

1.3 观察指标 记录麻醉时间、手术时间、术中麻黄碱和阿托品用量、术中不适例数、术后早期下床活动时间、术后排气时间、术后首次排便时间、术后48h内恶心和呕吐例数、术后眩晕例次等，并采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和镇静Ramsay评分评估3组患者术后10 min和术后4、8、24、48 h的疼痛和镇静程度。

2 结果

全身麻醉组麻醉时间明显短于硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组术后排气时间、术后首次排便时间均早于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。全身麻醉组术后48 h内恶心和呕吐发生率高于硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组；硬膜外麻醉组术中不适发生率高于全身麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组；全身麻醉组术后眩晕发生率高于全身麻醉复合硬膜外麻醉组，全身麻醉复合硬膜外麻醉组术后眩晕发生率高于硬膜外麻醉组。组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组术后10 min和术后48 h疼痛VAS评分均低于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组术后10 min镇静Ramsay评分高于全身麻醉组，术后4、8、24、48 h镇静Ramsay评分低于全身麻醉组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表1 3组患者麻醉时间、手术时间、术中麻黄碱和阿托品用量比较

注：与全身麻醉组比较，①P<0.05

表2 3组患者术后早期下床活动时间、术后排气时间、术后首次排便时间比较时间/h)

注：与全身麻醉组比较，①P<0.05

表3 3组患者术中不适、术后48 h内恶心和呕吐、术后眩晕发生情况比较/例(百分率/%)

注：与全身麻醉组比较，①P<0.05；与硬膜外麻醉组比较，②P<0.05

表4 3组患者术后10 min和术后4、8、24、48 h疼痛VAS评分比较评分/分)

注：与全身麻醉组比较，①P<0.05

表5 3组患者术后10 min和术后4、8、24、48 h镇静Ramsay评分比较评分/分)

注：与全身麻醉组比较，①P<0.05

3 讨论

全身麻醉常用阿片受体激动剂，但阿片类药物会明显阻碍胃肠功能的恢复[7-11]。有研究报道，阿片类药物可通过调节自主神经系统而抑制胃肠蠕动[12]。硬膜外麻醉的优势是可以阻断术后伤害性刺激向中枢神经传导，发挥镇痛作用。由于阻滞交感神经的传导，副交感神经兴奋性增强，使胃肠蠕动活跃，肠排气时间缩短，有利于胃肠功能的恢复。七氟烷的良好镇痛和肌松作用可为患者耐受气管插管提供保障，全身麻醉复合硬膜外麻醉组患者在充分的硬膜外麻醉下，小剂量吸入七氟烷可以维持良好的麻醉状态，为患者和医师带来更加舒适的体验。

本研究结果显示，全身麻醉组麻醉时间明显短于硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)；硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组术后排气时间、术后首次排便时间均早于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，麻醉时间长短与术后胃肠功能紊乱无必然因果联系，与既往研究结果不一致[4-5]。全身麻醉组患者术中应用瑞芬太尼，术后应用舒芬太尼，这可能是造成术后排气、排便时间延长的主要原因[6]。硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组患者虽然应用了低剂量的地佐辛，但未出现明显的胃肠功能紊乱，这可能与地佐辛完全激动κ受体产生良好的脊髓镇痛、镇静和轻度脊髓抑制，以及μ受体的激动-拮抗作用有关[13]。本研究中，硬膜外麻醉组、全身麻醉复合硬膜外麻醉组术后10 min和术后48 h疼痛视觉模拟评分法评分均低于全身麻醉组，差异有统计学意义(P<0.05)。前者原因是在麻醉清醒早期，静脉和吸入麻醉剂的作用已经减退或消失，而镇痛泵尚未应用；后者与腹胀和尚未排便有关。

综上所述，单纯硬膜外麻醉或硬膜外麻醉联合全身麻醉有利于妇科开腹术后的胃肠功能恢复。