应用Remplissage技术治疗伴肱骨头骨缺损Bankart损伤临床研究

张叶兵，毕光远，刘 铭，王 宇，刘松波，韩文锋，刘欣伟

1.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016；2.国防大学联合勤务学院 卫勤教研室，北京 100091；3.锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121000

盂肱关节脱位引发肱骨头后外侧缺损的Hill-Sachs损伤(Hill-Sachs defect，HSD)是复发性盂肱关节脱位中的常见损伤[1]。有研究报道，肩关节首次脱位中HSD达40%～70%，复发性脱位中HSD达90%以上[2]。当肩关节外展及外旋时，肱骨头后外侧缺损齿合于关节盂前下边缘，引发脱位。有研究报道，通过Bankart修复治疗伴严重HSD的肩关节脱位的复发率较高[3]。关节镜下使用冈下肌进行HSD的填充，称为“Remplissage”技术。Purchase等[4]研究评估肩关节Bankart损伤伴HSD(肱骨头损伤>25%)引发的盂肱关节不稳并应用关节镜下Remplissage技术联合Bankart修复的患者的术后疗效，验证了这一术式的有效性。本研究旨在探讨Remplissage技术治疗伴肱骨头骨缺损的Bankart损伤的可行性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2014年3月至2016年10月北部战区总医院骨科收治的复发性盂肱关节前下脱位伴大、中型HSD患者27例为研究对象。其中，男性22例，女性5例；年龄19～43岁，平均年龄(23.7±3.2)岁；右肩18例，左肩9例。排除标准：肱二头肌长头腱病变；轻型HSD；肩袖撕裂。本组患者均进行严格的临床查体及影像学检查明确诊断，均进行X线、三维CT和MRI检查，影像学均显示前下盂唇撕裂及显著的HSD(肱骨头损伤>25%)，未见大块的关节盂撕脱骨折。

1.2 手术方法 全镜下探查见关节盂前下盂唇撕脱伴肱骨头后外侧缺损。先对Bankart损伤进行修复，在盂唇修复完毕后，使用刨刀或射频清理肱骨骨损伤区域，使其新鲜化。通过后方通道将锚钉置入骨缺损部位，将工作套筒退后至冈下肌以外，使用过线器将锚钉尾线由近端至远端穿过冈下肌及关节囊，另1枚锚钉固定在骨缺损的上方，按此前的步骤使用过线器再次将锚钉尾线引出，均打结固定。锚钉和线结将冈下肌与关节囊一起缝合于肱骨头骨缺损，填充了HSD，完成Remplissage术。术后患肢悬吊固定5周，期间允许取下固定，进行轻度的日常活动，术后6周可行轻度的主动和被动活动锻炼，术后12周内避免外展或外旋活动肩关节，以后逐步在康复师指导下行肩关节功能锻炼，术后6个月应使患肩恢复至损伤前活动水平。

1.3 疗效判定方法 使用Rowe评分评估术前和术后(至少12个月)的肩关节功能(50分)、疼痛(10分)、稳定性(30分)和运动(10分)情况[5]，并对肩关节不稳的复发患者进行评估。

2 结果

本组患者随访22～38个月，平均随访时间(30.2±5.7)个月。本组患者术后的肩关节功能评分、稳定性评分、疼痛评分、运动评分及Rowe总分均较治疗前显著升高，术前、术后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。本组患者临床治疗成功率为94.6%(35/37)，仅有2例(5.4%)患者术后再发肩关节不稳(1例肩脱位和1例肩半脱位)，均行手法复位处理，后期随访中未见再次脱位，2例患者均未接受进一步外科手术治疗。本研究随访中，所有患者均表现出良好的肩关节外旋角度，均未发生感染、缝合锚钉排斥等相关并发症。典型病例见图1。

表1 术前、术后患者的Rowe评分比较评分/分)

图1 患者男性，23岁，右肩关节复发性脱位(a.术前MRI示左肩关节Bankart损伤伴HSD；b.术中见HSD，并将带线锚钉置入缺损；c.术中锚钉和线结将冈下肌与关节囊充填HSD；d.术后MRI复查冈下肌与关节囊填充HSD)

3 讨论

HSD本质是肱骨头后外侧压缩性骨折，当肩关节前下脱位时关节盂边缘撞击肱骨头产生[6]。HSD是肩关节脱位常见合并伤，也是引起肩关节复发性脱位的重要原因。HSD的大小随脱位或半脱位次数增大而增加，其反过来又增加了肩关节脱位复发的风险[4]。HSD的大小、形状、位置及深度被认为是影响手术效果的重要因素。Yamamoto等[7]引入了“关节盂轨道”概念，通过3D CT扫描精确绘制了当肩关节不同程度的外展及外旋时肱骨头和关节盂之间的接触区域，上肢外展角度越大，关节盂与肱骨头的接触区域从肱骨头下内侧移动到上外侧越多，关节盂与肱骨头形成一定范围的接触区域，将这一区域称为“关节盂轨道”，并得出结论，如果HSD在关节盂轨道内，则HSD和关节盂之间不会发生齿合，反之，若HSD超出关节盂轨道，HSD和关节盂发生齿合引发肩关节脱位。Di Giacomo等[8]应用关节盂轨道的概念来评估HSD在关节盂边缘上的齿合情况，无论有无关节盂骨丢失，他们将齿合的HSD定义为“偏离轨道”的HSD，不齿合的HSD定义为“在轨”HSD，其研究得出结论：为了恢复肩关节的稳定性，必须将偏离轨道的HSD转变为轨道上的HSD 。Lynch等[9]研究报道，约90%肩关节脱位后肩关节不稳与HSD密切相关。Park等[10]研究把肩关节脱位手术干预的失败归因于术前未被认识的HSD。Widjaja等[11]研究也发现，Bankart修复后失败的案例中，与前下关节囊病变及HSD的相关性高达80%。因此，对于Bankart损伤伴偏离关节盂轨道的HSD，均建议关节镜下Bankart修复的同时手术修复肱骨头后外侧损伤。

Purchase等[4]于2008年开创的Remplissage技术，将关节内HSD转换为关节外病变，无需开放手术，无需额外的移植物，是一种微创手术。Di Giacomo等[8]推荐关节镜下Bankart修复与Remplissage技术的组合，应用于治疗伴偏离轨道HSD、关节盂骨丢失<25%的肩关节脱位。随着Remplissage技术的开展，关于这项技术的研究报道日益增多。Franceschi等[12]研究报道，Bankart修复结合Remplissage技术修复肩关节损伤，无一例复发，而单独使用Bankart修复的复发率为20%。Park等[10]报道了接受Bankart修复结合Remplissage技术治疗肩关节损伤的11例患者，术后1例再发肩关节不稳，复发率9.1%。Zhu等[13]报道了49例接受Bankart修复结合Remplissage技术治疗肩关节的患者，其中3例术后再发肩关节不稳，复发率6.1%。本研究评估了37例接受Bankart修复结合Remplissage技术患者的术后疗效，只有2例(5.4%)再发肩关节不稳，且均于手法复位后未再次脱位，也未再进行任何外科手术治疗。所有患者均未发生由冈下肌填充固定引起的肩关节外旋的限制。本研究纳入患者的临床成功率为94.6%，总体满意度较高，术后肩关节功能良好、疼痛较轻。

综上所述，关节镜下Bankart修复联合Remplissage技术治疗伴大、中型HSD盂肱关节脱位临床效果好，是一种有效、安全、可靠的手术方法。