个体化快速康复策略在初次人工膝关节置换围术期应用研究

余 昆，郭 超，韩文锋，张叶兵，李如珍，陶海兵，李大卫

1.北部战区总医院 骨科 全军重症战创伤救治中心，辽宁 沈阳 110016；2.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000

膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种利用人工关节假体替代病损关节，矫正下肢力线及关节畸形，消除膝关节疼痛，恢复关节功能的治疗方法[1]。目前，接受TKA的患者大部分为老年患者且合并较多内科慢性疾病，往往需要较长的术后康复时间，尤其骨科大手术患者易发生各种并发症，延长住院时间，增加患者医疗经济负担[2]。近年来，快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念应运而生，随着关节置换围术期ERAS理念的不断优化及新技术的发展，关节外科患者的预后有了很大的改善。本研究旨在探讨个体化快速康复策略在初次人工TKA患者围术期的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院2017年1—12月收治的行初次人工TKA患者78例为研究对象。纳入标准：因骨关节炎、类风湿性关节炎行初次人工TKA且临床资料完整。根据干预措施将患者分为个体化快速康复组(n=39)与传统康复组(n=39)，两组患者均行单侧TKA。传统康复组中，男性13例，女性26例；平均年龄(64.46±4.98)岁；平均体质量指数(body mass index，BMI)为(25.86±3.14)kg/m2；术前血红蛋白含量(135.00±6.94)g/L；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级21例，Ⅱ级15例，Ⅲ级3例。个体化快速康复组中，男性10例，女性29例；平均年龄(63.92±4.69)岁；平均BMI为(25.86±3.14)kg/m2；术前血红蛋白含量(134.50±8.06)g/L；ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级16例，Ⅲ级4例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究中所有患者均签署手术知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 根据《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》[3]制定不同的干预措施，具体干预措施包括术前、术中和术后3个阶段。传统康复组术前进行宣教、康复指导、安置导尿管；术中静脉应用抗纤溶药物、局部浸润镇痛、安置引流管；术后预防血栓、联合镇痛、进行贫血管理。个体化快速康复组术前进行宣教、康复指导、不安置导尿管、超前镇痛、围术期营养支持；术中静脉应用抗纤溶药物、局部浸润镇痛、局部应用抗纤溶药物、不安置引流管；术后预防血栓、多模式个体化镇痛、辅助镇静、围术期血液管理、预防恶心、呕吐。

1.3 疗效评估 记录两组患者的失血量、输血率、住院天数，术后1周及1、3、6个月美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)，术后1、3、5、7 d患者的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)及并发症发生情况。失血量计算方法采用Nadler等[4]提供的公式计算。

失血量=血容量×(Hb术前-Hb术后)/Hb术前(Hb术后为术后血红蛋白最低值)

男性血容量=0.000 366 9×身高3(cm)×[32.19×体质量(kg)+604]

女性血容量=0.000 356 1×身高3(cm)×[33.08×体质量(kg)+183]

2 结果

所有患者平均随访6个月。个体化快速康复组的失血量、住院天数均低于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)；输血情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。个体化快速康复组术后1周、1个月的KSS评分高于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3、6个月的KSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。个体化快速康复组术后1、3、5、7 d的VAS评分均低于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。个体化快速康复组发生恶心呕吐3例、谵妄1例，不良反应发生率10.3%(4/39)；传统康复组发生恶心呕吐6例、谵妄3例、切口愈合不良1例、尿路感染1例，不良反应发生率28.2%(11/39)；个体化快速康复组并发症发生率低于传统康复组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床治疗指标比较

表2 两组患者术后KSS评分比较评分/分)

表3 两组患者术后VAS评分比较评分/分)

3 讨论

ERAS是涵盖围术期整个治疗过程中的系统工程，其核心是在循证医学证据指导下，以患者为中心，通过不断优化各项干预措施，使治疗更加人性化，最大限度降低手术并发症的发生率，进而从整体上提高患者满意度[5]。TKA是人工关节置换术常见的手术方式之一，可缓解终末期病变膝关节患者的关节疼痛、恢复其关节稳定性。但TKA术后的多种并发症严重影响患者术后功能康复。个体化ERAS在TKA的成功运用为患者的术后康复起到了积极的作用[6]。

3.1 术前教育与康复指导 患者办理入院后即刻向其发放宣讲手册，并组织患者及其家属观看术前、术后康复锻炼教学视频，通过宣教消除患者及其家属的疑虑并取得患者的积极配合，强调功能锻炼的意义及重要性，从而促进患者术后康复，减少住院时间及费用，提高满意度，术前向患者介绍治疗方案及术中、术后可能出现的风险，明确患者自身的预期效果，使医患之间的信息对称[7]。

3.2 营养支持 进行TKA的老年患者较多，常合并营养不良，进而易致切口感染、愈合不良，延长住院时间[8]。术前可通过血清白蛋白、BMI等指标评估患者的营养状态，对于术前已经存在营养不良的患者，鼓励其加强营养，均衡饮食，必要时输注人血白蛋白，使术前白蛋白纠正≥35 g/L，术前2 h可饮用白糖水200 ml，术后进食我院营养科配制的营养液直至恢复正常饮食。

3.3 围术期血液管理 术前贫血多见于高龄患者，其中以缺铁性贫血及铁代谢紊乱为特征的贫血最为常见。术前贫血可增加输血率及感染风险，严重影响患者预后，对于接受TKA的贫血患者可通过术前使用铁剂联合促红素予以纠正。TKA创伤大、术中失血量大，术中合理应用电刀止血带、控制性降压、静脉滴注联合髓腔内注射氨甲环酸等方式可显著减少术中出血。有研究表明，术后隐性失血是术中显性失血的6倍，因此，术后处理对于减少围术期出血尤为重要[9]。本研究应用冰敷、加压包扎等减少软组织肿胀及伤口渗血，通过术后饮食指导、铁剂联合促红素治疗围术期术后贫血。

3.4 疼痛与睡眠管理 减轻疼痛是骨关节病患者最常见的诉求，而对于行TKA的患者，疼痛不仅会严重影响患者术后功能锻炼、降低患者满意度，更有甚者发展为持续的慢性疼痛。而且，疼痛会引起焦虑，从而导致睡眠障碍，进而使疼痛加剧，形成恶性循环，因此，疼痛与睡眠管理对于患者的预后尤为重要[10]。本研究采用预防性、多模式、个体化镇痛方案，术前通过物理治疗和心理疗法，结合药物治疗，减少患者对疼痛的恐惧，提高疼痛阈值。术中选择股神经阻滞及术区周围注射罗哌卡因局部浸润镇痛。术后采用选择性COX-2药物、自控镇痛泵、冰敷等物理药物相结合的方式镇痛，当镇痛效果不佳时联合使用弱阿片类药物，减少单一用药的不良反应。在优化镇痛的同时给予辅助镇静，良好的睡眠基础不仅可以帮助患者缓解焦虑，还能减轻疼痛，有助于促进术后康复，提高患者满意度。

3.5 预防术后恶心、呕吐 术后恶心、呕吐是围术期常见的并发症之一。恶心、呕吐轻者可引起不适与痛苦，导致进食延迟，引起脱水及电解质失衡，影响术后早期功能锻炼，伤口愈合延迟，阻碍康复进程；重者可致反流及误吸，从而导致急性呼吸道梗阻及吸入性肺炎等[11]。导致术后出现恶心、呕吐的常见因素包括患者自身因素、麻醉因素、围术期阿片类药物的使用等。本研究中在围术期联合应用5-羟色胺受体阻滞剂及糖皮质激素，同时辅助应用胃肠动力药物，减少阿片类药物的使用，通过不同作用机制使恶心、呕吐的发生率降到最低限度。

3.6 微创理念 术前完善相关影像学检查，如膝关节X线、CT、MRI等，测量下肢力线及内、外翻角度，以提高手术精准度、缩短手术操作时间。术中采用组织间隙入路，将微创操作理念贯穿于整个手术过程，不过分显露及暴力牵拉，注意保护周围软组织，保留滑膜，使用加温毯保持患者体温，合理应用止血带[12]，以患者为中心，根据每个患者具体病情需要和术者熟悉程度选择合适的手术方式，制定精准的个体化治疗方案。本研究结果证实了相较于传统康复治疗方法，个体化快速康复策略在初次人工膝关节置换术围术期取得更显著的成效。

综上所述，个体化快速康复策略与传统康复策略比较，可有效降低围术期并发症的发生率、减少失血量、缩短住院时间、减少疼痛、提高患者术后膝关节功能，患者术后满意度更高。