推拿联合中药灌肠治疗小儿不全性肠梗阻临床研究

胡静雪

陕西省榆林市中医医院儿科二病区(榆林 719000)

主题词 肠梗阻/中西医结合疗法 灌肠剂 推拿

小儿不完全性肠梗阻(Incomplete intestinal obstruction，IIO)是指因食物残渣阻塞、消化功能紊乱或误吞咽异物而使肠道内发生梗阻点，致使患儿肠内容物部分性通过梗阻点，从而引发一系列生理性和(或)病理性改变的一类肠道性疾病，属于儿科常见性急腹症[1]。IIO主要临床症状常表现为腹部胀痛、恶心呕吐、排气困难及停止排便等。患儿一般起病急，病情紧张，且发展迅速，若得不到及时有效治疗，则会引发严重的腹膜炎或肠坏死等并发症。中医药疗法因具有低毒、多靶位点等优点，使其在肠道类疾病治疗中得到较广应用，尤其用于小儿消化道疾病的治疗。多项研究显示，中药灌肠在改善及缓解肠梗阻患者临床症状方面具有明显优势[2-3]，而其与中药口服或针灸等方式联合使用效果更佳[4-5]。而推拿也是目前小儿疾病治疗中常用到的治疗方法，其通过按摩穴位来疏通经络，治疗疾病，且其在便秘等胃肠道疾病治疗中效果良好[6-7]。因此本研究就小儿推拿手法联合中药灌肠对IIO患儿进行治疗的临床效果分析。

资料与方法

1 一般资料 选择2012年6月至2017年6月榆林市中医医院儿科二病区收治的162例IIO患儿，均符合IIO临床诊断标准[8]，且经腹部CT或X线立体正侧位检查确诊。采用随机抽签法将患儿均分为两组。对照组：81例，男42例，女39例；年龄6个月～3岁，平均(2.040.63)岁；病程1～6 d，平均(2.750.62)d；43例为单纯粘连性IIO，24例由异物堵塞引发的IIO，14例为肠结核等炎症引发的IIO。观察组：81例，男40例，女41例；年龄5个月～3岁，平均(2.660.58)岁；病程1～5 d，平均(2.380.71)d；45例为单纯粘连性IIO，26例由异物堵塞引发的IIO，10例为肠结核等炎症引发的IIO。患儿均符合纳入标准：符合诊断标准者；入院前未接受治疗者；愿意参与此研究者。也符合排除标准：合并严重心肝肾功能障碍者；其它原因造成的腹痛、腹胀、恶心呕吐者；过敏体质；治疗依从性差，难以配合治疗者；不愿参与此研究者。患儿家属均自愿参与此研究，且签署知情协议书。两组性别、年龄、病程及病因等一般资料间对比无统计学差异(P<0.05)，可用于对比研究。

2 治疗方法 入组患者接受常规的治疗和护理方法进行治疗。禁止饮食，接受营养支持；调节酸碱和电解质平衡；采用抗生素实施抗感染治疗。对照组患儿在常规治疗基础上采用0.2%温肥皂水实施灌肠治疗：切取10 g肥皂碎片溶解于500 ml温开水中，制备成0.2%的肥皂水，100 ml/次，2次/d。

观察组患者在常规治疗基础上进行中药灌肠及推拿手法治疗。灌肠中药为复合大承气汤，其处方为：厚朴、炒莱菔子、干姜各15 g，生大黄、高良姜、芒硝和木香各10 g。加水适量，熬至200 ml左右备用。取50 ml汤药水浴加热至40℃左右，用导管插入肛门10 cm以上，在10 min内灌完，之后患儿取侧卧位，持续30 min，避免药物流出，每日1～2次。小儿推拿治疗操作如下：患儿仰卧，首先拿揉合谷穴，拿肚角2～3次，手法可稍重，以缓急止痛。按揉中脘穴与脐，分推腹阴阳，揉右上腹。患儿仰卧，揉脐，摩腹，按揉足三里约10～15 min。两组患儿坚持治疗7 d。

3 疗效评价标准 观察记录两组患儿腹部胀痛、肛门排便排气、恶心呕吐、肠鸣音等临床症状改善情况、治疗前后患儿腹部X线检视情况及不良反应发生情况。对比两组患儿治疗前后血清炎症因子白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-(TNF-)水平及中医证候积分变化情况。依据患儿IIO证候分析自拟评分量表，其中腹部胀痛、恶心呕吐、排气排便或肠鸣音等主要症状分无、轻、中、重四个等级，分别记为0分、2分、4分、6分；其它次要诸如口干、口苦等症状记为0分、1分、2分、3分；舌苔脉象则分为正常与异常两级，记为0分、1分。

依据文献报道[8-9]结合患者临床症状自拟中医证候评价标准：痊愈，临床中出现的诸如腹胀、恶心等症状体征彻底消失，证候积分下降95%以上；显效，各种症状体征均出现明显改善，与治疗前比，证候积分下降幅度在70%～95%之间；有效，各种症状体征有好转趋势，与治疗前比，证候积分下降幅度在30%～70%之间；无效，各种症状体征未有好转迹象，甚至有加重趋势，证候积分下降幅度30%以下。总有效=总病例-无效。

参照《中药新药临床研究指导原则》制定IIO临床治疗效果评价标准：痊愈，肠梗阻彻底消除，各种临床症状完全消失，排便通畅，食欲正常，X线片检查显示肠腔内液气平面消失；显效，肠梗阻解除，各种临床症状完全或基本消失，大便已通，可正常进食，X线片检查显示肠腔内液气平面基本消失；有效，腹胀、腹痛、恶心呕吐等临床症状有好转趋势，但未完全消除；无效，主要临床症状无改善，或甚至出现恶化趋势[10]。

结 果

1 两组患儿治疗前后血清炎症指标水平对比 治疗前，两组患儿血清中炎症因子IL-6、CRP及TNF-水平均较高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗，两组各因子表达水平降低(P<0.05)，且观察组下降幅度更明显，组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1 。

表1 两组患儿治疗前后血清炎症指标水平对比

2 两组患儿治疗前后中医证候积分情况对比 治疗前两组患儿中医证候积分分别为(27.855.63)分、(28.625.41)分，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患儿中医证候均得到明显改善，积分明显下降，分别为(11.693.25)分、(5.213.06)分，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患儿临床症状体征疗效对比 经治疗，观察组在改善腹部胀痛、排便排气、恶心呕吐及肠鸣音4项临床症状方面所获得的总有效率显著高于对照组，且组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿主要症状体征的临床疗效对比[例(%)]

4 两组治疗后所获临床效果对比 经治疗观察组患儿临床效果明显优于对照组，差异均具有统计学意义(Z=-2.666，P<0.05)。

表3 两组IIO患儿临床效果对比[例(%)]

5 两组患儿不良反应发生情况 治疗期间，两组患儿均未出现明显不良反应。

讨 论

肠梗阻属于外科常见急症。肠梗阻在中医中隶属于六腑类疾病范畴，其病理特点为不通则痛，主要是饮食不当、蛔虫团结、燥便内结、或其它原因导致肠腑转化功能发生异常而引发，临床中多表现为热、胀、痛、呕、闭等腑气堵塞性症状。因此，IIO治疗以“以通为用”、“通则无痛”为理论依据，将行气导滞、通里攻下、清热解毒作为治疗的关键目标。

本研究所选中药处方以厚朴、莱菔子、大黄、芒硝为主，大黄作为君药，发挥清洁大肠、泄热通便之功效；芒硝作为臣药，起到软坚润燥之功效，同时还可辅助大黄更好的发挥泻下攻积的作用；厚朴、莱菔子、木香作为佐药，对结肠中因气滞而出现腹部胀痛者具有行气消散、泄热消痞、止痛及促肠蠕动之功效；干姜及高良姜具有温中散寒之功效，诸药并用，可充分发挥行气导滞、通里攻下之功效。马越等在中药灌肠治疗肠梗阻疗效评价中指出，大承气汤可改善肠壁组织的血氧供应，促进腹腔内渗物吸收及炎症消散，加速肠道蠕动功能，促使肠功能恢复正常[11]。闫韶花等总结发现，肠梗阻患者在西医治疗基础上加用大承气汤，可有效提高临床疗效，缩短康复时间[12]。小儿推拿是以中医辨证理论作为治疗基础的中医疗法。该治疗方式主要通过按捏、推拿穴位的方式，达到舒络活血、调节脏腑、平衡阴阳的目的，从而改善小儿体质，提高小儿机体免疫力的纯绿色疗法[13]。其手法轻柔和缓，可使患儿免受针灸的刺痛，易被患儿及家属接受；且与药物治疗相比，可有效降低对患儿肠胃及各脏腑的损伤刺激，且疗效较好，无副作用。尤卓等研究表明，具有一定频率的补泻小儿推拿手法可显著提高小儿便秘的治疗效果[14]。合谷又名虎口，为人体腧穴之一，具有泄热解表、通肠活络及止痛之功效。体外实验表明，电针合谷穴可通过降低牙髓痛大鼠体内三叉神经节P2X2、P2X3 受体mRNA的表达，而发挥良好的镇痛功效[15]。中脘穴属奇经八脉之任脉，主治诸如腹胀、腹痛、便秘、呕吐等消化系统类疾病。肚脐又名神阙穴，为治病要穴。足三里穴是人体中强壮身心的大穴，主治腹胀、便秘、呕吐、肠鸣及消化不良等疾病[16]。按摩该穴位，可通过调节各脏腑，达到疏通气血、行气攻下的功效，加速患者排气排便，促进患者肠蠕动。刘娟等指出，足三里穴按摩可有效缩短排便排气及肠鸣音恢复时间，提高IIO治疗效果[17]。四穴连用，起到调节肠道功能的作用。

本研究显示，观察组腹部胀痛、排便排气、恶心呕吐及肠鸣音方面总有效率及治疗有效率均明显优于对照组，中医证候积分改善情况明显优于对照组。表明，在常规治疗基础上合理运用中药灌肠及穴位按摩法可有效改善患儿临床症状，提高IIO治疗效率，该结论与中药灌肠联合推拿治疗IIO及小儿腹泻中结论相吻合[12，18]。杨璐等研究指出，中药灌肠可有效下调病毒性肠炎患儿血清中CRP水平，抑制后者引发的炎症性级联反应[19]；杨薪博等同样指出，中药灌肠可有效抑制溃疡性结肠炎患儿体内血清炎症因子水平[20]；王朝辉等研究发现，穴位推拿对肥胖2型糖尿病患者体内炎症反应同样具有显著抑制功效[21]。而本研究结果与上述研究结果相一致，观察组患儿治疗后血清中IL-6、CRP及TNF-水平下降幅度明显大于对照组，表明，中药灌肠及穴位按摩可有效抑制患儿体内的炎症反应，降低IIO病变对肠胃及各脏腑的损伤。复方大承气汤所具有的导气泻下之功效可缓解因伤寒之气所引发的肠道组织的炎症性反应，通过抑制炎症因子释放，促进炎症因子吸收，从而减轻肠壁水肿，促进肠功能恢复。NO是机体内的免疫调节因子，同时也是一种重要的信号物质。NO 由Cajal间质细胞(ICC)释放的神经体质类物质，且与ICC共同参与胃肠功能的调节[22]。刺激足三里穴可使出现平滑肌样转化的ICC恢复原有表型，从而释放NO，发挥扩张血管之功效；且其作为一种内源性抗氧化物质，可有效抑制TNF-引发的细胞因子级联反应，从而降低IIO所致的炎症反应。

综上所述，常规治疗基础上采用中药灌肠及穴位按摩可有效改善IIO患儿临床症状体征，抑制机体炎症反应，提高临床治疗效率，促进肠道功能恢复。