钢筋胸腹部穿透伤2例救治体会Treatment experience of 2 cases of steel-induced thoracoabdominal pentrating wounds

郭权威，张建华，钟承华,况 军，颜 峻，莫益俊，谭剑峰

笔者2015年10月—2017年7月收治2例钢筋胸腹穿透伤患者，伤及胸腹腔脏器，经正确的院前处理，入院后即刻开通绿色通道，急诊手术治疗，术后均完全康复。

临床资料

病例1:患者男性，46岁，入院半小时前因一根长6m、直径1cm光圆钢筋从10m高处坠落，患者右侧颈肩部穿透至胸腹部，经工友用切割器切断体外钢筋后急诊入院。患者体温36.7°C，脉搏106次/min，血压118/72mmHg，呼吸20次/min，神志清，痛苦貌，面色苍白，皮肤湿冷，创伤性休克状态。患者平卧位，一根钢筋自右侧肩部进入胸腔，末端位置不明确，钢筋入口处有出血，呼吸时有气泡自钢筋入口处逸出，未见明显活动性出血，颈胸部有少量皮下气肿；胸腹痛剧烈，叩诊右上肺鼓音，右侧胸部呼吸音弱，未闻及干湿啰音，肠鸣音正常，肛门指检指套未染血(图1a)。实验室检查：白细胞10.95×109/L，血红蛋白152.0g/L；凝血功能、肝肾功能未见异常。

影像学检查 CT检查显示：(1)右侧颈部、胸部(右肺)及右侧上腹部(肝脏)、右肾钢筋穿通伤并钢筋存留；右侧气胸，右肺压缩20%～30%；右肺挫伤；右侧少量胸腔积液；右侧第1肋骨折;(2)腹腔少量游离气体；肝脏损伤；右肾挫伤及肾周少量积血;(3)颈胸腹部皮下软组织积气，右侧为主，右侧上颌窦黏膜下囊肿(图1b)。

图1a 图1b

手术抢救及转归：立即开通绿色通道，行抗休克、止痛等对症治疗，请胸外科、普外科等相关科室会诊，及时汇报医务科，完善CT检查即刻送入手术室。医务部在手术室内组织相关科室进行多学科讨论后制定手术方案，首先由胸外科医生行胸腔闭式引流术。患者取平卧位，右侧抬高30°，右胸第5肋间前外侧切口+肋弓+腹直肌外侧胸腹切口约35cm。术中探查：直径1cm钢筋从右侧锁骨中段后方刺入胸腔，沿右第一前肋间进入胸腔，右侧第一前肋骨骨折，右上、中叶被钢筋穿透，右下叶前内基底段裂伤，经右侧膈肌入肝右叶，经第一肝门及第二肝门间隙穿过，经右肾门至右肾下极穿出；右侧胸腔积血约400mL，右肺中等漏气，腹腔有少量积血，右肾脂肪囊血肿形成，无大血管及胃肠管损伤，导尿为血性。手术分胸部、腹部两组，胸部由胸外科医师实施手术，腹部由普外科及泌尿外科医师实施手术。探查钢筋最末端，泌尿外科医师行右肾裂伤修补术后放置引流管，普外科医师控制第一、二肝门血管，胸外科医师控制右肺门血管。将钢筋头端锐性边缘磨平后小心缓慢拔除钢筋，无大血管出血，然后分别行右上中下叶裂伤修补术(直线切割闭合器沿钢筋窦道切割闭合，清除肺内血肿后予以缝合)，肝裂伤修补术，修补完毕后缝合膈肌及肋弓，分别留置右侧胸腔闭式引流管及右侧腹腔肝下引流管，温活力碘盐水反复冲洗胸腹腔，查无活动性出血后依次关胸关腹。最后行钢筋入胸处清创缝合术及面部清创美容缝合术，术后转入重症监护室，病情稳定后转入胸外科，术后1个月顺利出院。

病例2：患者男性，56岁，入院1h前因一根长3.5m、直径2cm螺纹钢筋从5m高处坠落贯通胸部，经消防人员利用液压剪剪断体外钢筋后急诊入院。患者体温36.9°，脉搏116次/min，血压108/60mmHg，呼吸21次/min，神志清，痛苦貌，面色苍白，皮肤湿冷，口唇不绀。患者被迫左侧卧位，一根钢筋穿透其右侧胸腔，钢筋出入处有出血，胸痛剧烈，右侧胸部呼吸音弱，肠鸣音正常(图2a、b)。实验室检查 白细胞9.17×109/L，血红蛋白131.0g/L；凝血功能、肝肾功能未见异常。

图2a 图2b

手术抢救及转归：立即开通绿色通道，行补液抗休克、止痛等对症治疗，请胸外科会诊。根据钢筋插入位置，经讨论决定急诊行胸腔镜下开胸探查术。患者左侧卧位，取右侧腋中线第7肋间1cm作腔镜观察孔，腋中线腋前线间第4肋间3cm作操作孔。术中探查：直径2cm螺纹钢筋从右侧肩胛骨外侧缘第6肋间刺入胸腔，穿破右肺下叶背段，贯通右肺上叶前段及后段后沿右第3前肋间穿出胸腔，肺门大血管及心脏未伤及，胸腔积血约300mL，右肺上下叶脏层胸膜破裂，肺存在出血漏气。手术过程：探查无大血管损伤后，考虑后背部钢筋短且直，前胸部钢筋长且存在弯曲，拟将钢筋从后向前拔出。将钢筋头端锐性边缘磨平后，胸腔镜直视下缓慢拔除钢筋，无大血管出血，行胸壁穿入及穿出口止血后，直线切割闭合器楔形切除裂伤较为严重的右肺上叶及下叶部分肺组织，中间部分上、下叶肺组织清除血肿止血后予以修补，留置右侧胸腔上下闭式引流管，碘盐水反复冲洗胸腔及钢筋出入口清创缝合。术后转入重症监护室，病情稳定后转入胸外科，2周后顺利出院。

讨 论

钢筋胸腹部穿透伤伤情复杂、严重、诊治困难且病死率很高，常发生急性大出血、组织低灌流、纵隔移位、肺受压萎缩、呼吸和循环功能障碍，病情发展迅速可危及生命。建筑工地钢筋胸腹穿透伤一般有以下特点：多为人体或钢筋自高处坠落，由于动能较大，钢筋会在一瞬间穿透人体；钢筋的顶端一般是钝性的，通过瞬间强大的外力挤压穿透人体，组织器官的创口往往不规则，创伤范围大；在钢筋穿透人体的瞬间，可以将衣服、铁锈等其他杂物带入伤口，造成受伤路径的严重污染，术中要特别注意清除污染物及组织碎屑等。由于人体解剖结构，左侧较右侧胸腹腔穿透伤的危险程度及病死率高。

1院前处理院前快速、正确、有效的现场急救对提高其抢救成功率至关重要。切忌将钢筋从伤者体内拔出，这样会加重伤情并导致大出血，有可能造成伤者当场死亡，电锯切割钢筋产生的震动也会加重伤情。迅速、安全地切割受伤工人体外的钢筋是救治成功的关键，建议由专业消防人员离断体外钢筋后将伤者送至医院[1]。

2院内救治应争分夺秒对于钢筋胸腹穿透伤的危重伤员应开通急救绿色通道，迅速对危及生命的伤情作出正确判断和紧急处理。急救时首先保证呼吸道通畅，并补充有效循环血量。及时行气管插管，同时建立多条大静脉通道，快速补液，有条件尽快输血，及早纠正休克。受伤患者往往疼痛剧烈、精神高度紧张，为避免体内钢筋移动导致二次损伤，可给予止痛治疗。本组病例急诊科接诊后，即刻开通绿色通道，查看患者生命体征及钢筋位置，请相关科室会诊，根据病情决定是否允许完善CT+三维重建，然后送入手术室，进入急诊手术的救治模式。行气管插管、输液、抗休克治疗，保障患者呼吸循环稳定。

3必须强调多科室协作钢筋胸腹穿透伤通常为多脏器、多器官损伤，必须在最短时间内迅速组织相关科室专家会诊，制定出切实可行的手术方案。

4正确处理刺入人体内的钢筋对刺入人体内的钢筋原则上不要贸然拔除，尽量保证钢筋在直视下缓慢拔除，胸腹腔镜可为手术医生提供良好的手术视野[2]。由于不能确定具体损伤部位及损伤程度，贸然拔除可能造成二次损伤或大出血无法抢救。在手术室麻醉成功，准备好自体血回输装置，保证血源供应充足，打开胸腹腔，探查清楚钢筋的走向，钢筋末端的位置及形状，做好相应血管的阻断后在直视下缓慢拔除钢筋。

5手术方法的选择15%～30%的胸腹穿透伤患者需要剖胸手术[3]，对于胸腹联合伤是先剖胸还是剖腹，亦或是胸腹联合切口，应根据具体病情而定。CT检查简单易行，诊断准确率高，可作为切口选择的依据[4]。疑有气管、大血管、心脏、创伤性膈疝时须紧急剖胸；张力性气胸、连枷胸、血气胸等可引起严重的呼吸和循环功能障碍，应紧急处理；其他大部分胸部损伤可通过骨折固定和胸腔闭式引流治疗。腹部伤多数需要及时手术处理，严重胸腹联合损伤中的腹部内脏损伤以肝、脾破裂出血为主，开腹后应迅速查看肝、脾损伤情况，立即控制出血，然后根据实质和空腔性脏器损伤程度妥善地逐一修补或切除，对膈肌腹膜间位或后位脏器应加以注意。

总之，成功救治钢筋贯通伤院前救治十分重要，在院前事故现场采用合理的策略处理钢筋胸腹穿透伤，成功转运患者至医院是抢救成功的首要条件。在院内救治过程中应争分夺秒，需医务部统筹，多学科协作，正确处理体内钢筋，根据具体情况选择适宜的手术切口和手术方式，以增加抢救成功机会。