保留旋前方肌多轴锁定钢板治疗C1、C2型桡骨远端骨折Treatment of C1-type and C2-type fractures of the distal radius by open reduction and numelock II polyaxial system fixation with pronator quadratus reserved

熊 李,匡核下,白建忠

桡骨远端不稳定骨折目前多采取手术治疗，一般选择掌侧入路，缺点是因旋前方肌肉广泛剥离易导致术后出血等并发症[1]。笔者医院自2011年以来应用Numelock Ⅱ型多轴锁定钢板经旋前方肌下插入治疗46 例桡骨远端C1、C2型骨折，取得一定疗效。

临床资料

1一般资料本组46例，男性12例，女性34例；年龄32～64岁，平均42.2岁。左侧16例，右侧30例。 按AO分类[2]：C1型36例，C2型10例。正中神经损伤1例,合并尺骨骨折2例，多发伤2例。致伤原因：跌倒伤30例，高处摔伤13例，道路交通伤3例。闭合性骨折42例，开放性骨折4例。

2治疗方法采用臂丛或全身麻醉，上气囊止血带。驱血后取掌侧Henry 切口，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉间隙进入。将桡动脉牵向桡侧，桡侧屈腕肌及正中神经牵向尺侧，显露深部旋前方肌，手法复位后可用细克氏针临时固定骨折端；根据骨缺损情况植骨，用骨膜剥离器在旋前方肌下建立隧道，取合适长度的桡骨远端掌侧解剖锁定钢板置于桡骨掌侧，钢板最远端位于关节面3mm，滑动孔临时固定，C臂机透视下了解钢板位置及复位满意后，依次植入其他锁钉及普通钉固定。术后疼痛缓解可开始手指及肩、肘关节锻炼，若骨折粉碎严重可石膏固定1个月。典型病例见图1。

a

b c

3结果全部骨折在3个月内愈合，均随访1.5年以上。按改良的Shea评定法(见表1)，根据患者主诉，腕部疼痛和手指感觉，检测关节活动度、握力评分，优：18～20分；良：15～17分；中：12～14分；差：<11分。本组优34例，良6例；优良率86.96%。

表1 改良的Shea评定法

本组6例疗效不佳，其中2例因钢板偏大、远端距关节面太近、腕横韧带切开不足引起神经症状，经腕管减压术后症状消失；2例C2型骨折因干骺端及关节面粉碎，植骨不当引起关节的矢状面裂开；1例下尺桡关节损伤严重术后未能旋后位固定导致下尺桡关节脱位；1例正中神经损伤较重，未能完全恢复。

讨 论

1保留旋前方肌的意义旋前方肌是位于前臂远侧掌侧的一块四边形肌，附着于桡骨、尺骨和前臂骨间膜，是人类特有的前臂旋前肌肉，与旋前圆肌共同完成前臂的旋前动作。近20多年里，对复杂骨折及不稳定桡骨远端骨折多采用切开复位钢板内固定[3]，但由于术中破坏旋前方肌，对于其修补与否，目前仍然有争议[2]。笔者通过对以往术后取内固定观察发现，旋前方肌缝合与否，术后肌肉均瘢痕化，明显萎缩，并与周围组织粘连，肌肉解剖结构没有恢复正常，导致肌肉功能基本丧失。以往修复旋前方肌因桡骨远端骨折行切开复位掌侧钢板内固定时，切断旋前方肌，肌肉组织较脆，缝合较困难，往往难以很好地端端缝合，断端间隙及缝合不可靠情况较多见，缝合质量难以保证。笔者自2011年采用保留旋前方肌，经肌肉下插板固定，可以起到覆盖钢板，减少肌腱与钢板摩擦的作用，同时还能增加前臂旋前肌力。通过按时随访了解到患者术后腕部旋前功能恢复良好，认为是一种值得推荐的手术方式。

2手术要点虽然近期也有学者提出不切开旋前方肌，将钢板从旋前方肌底面直接插入，认为此技术只适用于一小部分类型的桡骨远端骨折，有较大局限性[4-5]。笔者通过46例患者经验认为只要操作得当，可用于绝大部分C1、C2型骨折。术中注意：(1)保留旋前方肌的手术操作时，桡骨远端骨折部位复位后，用骨膜剥离器在旋前方肌下建立隧道。术中维持良好的复位，年轻患者用细克氏针临时固定骨折端，在骨质缺损严重的情况下需植骨，防止复位丢失，满意后插入钢板。(2)建立旋前方肌下隧道时，远端分离时选择沿“分水岭”切开，近端沿旋前方肌边缘纵行切开。(3)在骨膜外旋前方肌下置入钢板，固定钢板时往往需要在肌肉下置入1枚螺钉。应沿肌纤维方向钝性显露钢板锁定孔以减轻肌肉损伤。(4)放置钢板一般不超过桡骨远端“分水岭”，以减少术后腕管综合征和屈肌腱的激惹，必要时C臂透视定位。(5)在需要显露骨折断端时，可以沿肌纤维方向分开旋前方肌，避免损伤营养旋前方肌的神经和血管。骨折后旋前方肌因损伤导致水肿会比较脆弱，手术操作要轻柔，避免肌肉牵拉撕裂。(6)术后早期锻炼，如骨折粉碎严重，老年患者可适当石膏固定保护1个月。

3手术优点(1)该术式是经肌间隙下操作，能有效减少手术创伤及术中出血，符合微创的手术理念。(2)钢板位于完整无损伤的肌肉下，不仅能有效地减少钢板与屈肌腱的摩擦，减少患肢术后出血肿胀及肌腱粘连。(3)术中保护了完整的旋前方肌，术后有利于旋前功能的早期恢复。(4)术后可早期功能锻练，获得满意的腕关节及手功能，使患者尽早恢复正常的生活及工作。

參考文献：

[1] 石展英，赵良军，李百川，等.单侧多功能组合架与锁定加压钢板治疗C型桡骨远端骨折的疗效分析[J]．中华手外科杂志，2013，29(1)：13-14.

[2] Jupiter JB，Marent-Huber M．Operative management of distal radial fractures with 2．4 millimeter locking plates: a multicenter prospec-tive case series[J].J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(1)：55-65．

[3] Chung KC，Shauver IJ，Birkmeyer JD．Trends in the United States inthe treatment of distal radial fractures in the elderly[J]．J Bone Joint Surg(Am)，2009，91(8)：1868-1873．

[4] Cannon TA，Carlston CV，Stevanovic MV，et al．Pronator-sparing technique for volar plating of distal radius fractures[J]．J Hand Surg(Am),2014,39(12)：2506-2511．

[5] Lo HY，Cheng HY．Clinical study of the pmrrator quadratus muscle：armtomieal features and feasibility of pronator-sparing surgery[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15：136．