玉米剥皮机致手部复杂损伤的临床治疗分析

2018-11-28章雪松庞超见

创伤外科杂志 2018年11期

章雪松,庞超见，郭建，杨洋

近年来，华北地区玉米剥皮机的使用越来越广泛，但由于部分产品性能不可靠，加之操作不当，导致玉米剥皮机在作业过程中伤人事件频繁发生。2013年9月—2015年11月，笔者医院共收治玉米剥皮机致手部损伤患者79例，其中38例术后出现不同程度的感染与皮肤坏死，本文对治疗方法、结果和预后进行分析。

临床资料

1 一般资料

本组共79例，男性68例，女性11例；年龄16～58岁，平均28岁。一期闭合创面28例、二期闭合创面51例。致伤类型：单纯皮肤撕裂脱套伤7例、伴有皮肤缺损者9例，合并有指掌骨单纯骨折5例，合并指掌骨粉碎性骨折19例，合并神经血管损伤者39例。损伤至手术开始时间2～8h，平均4.7h。

2 临床分型

根据患者损伤程度及治疗预后情况，将损伤分为四型。Ⅰ型(12例)：A单纯皮肤撕裂脱套伤，无皮肤缺损；B皮肤撕裂脱套伤合并有皮肤缺损；Ⅱ型(18例)：除皮肤撕裂脱套外合并有指掌骨骨折，但指端血运存在；A在Ⅰ型基础上合并有指掌骨简单骨折；B在Ⅰ型基础上合并有指掌骨粉碎性骨折；Ⅲ型(20例)：A合并有神经血管损伤，但周围有良好血管床，可直接修复；B合并有大段神经血管挫伤或缺损，需移植修复；Ⅳ型(29例)：肢体毁灭性损伤，神经血管、骨质及软组织大部缺失。

3 治疗方法

本组患者均急诊行清创术，根据伤情分别行骨折复位内固定，肌腱修复、软组织修复术。术中先行卷地毯式清创，随后应用创面脉冲冲洗器冲洗，冲洗量>3 000mL，然后更换器械行二次清创，并应用1∶2碘伏溶液浸泡伤口10min。本组病例中，一期修复创面28例，其中Ⅰ、Ⅱ型损伤21例，占75%，无ⅢB型以上损伤。皮肤撕脱部无血运者将皮肤修成全厚皮片原位回植并打包加压，有皮肤缺损者行植皮或皮瓣覆盖，其中直接植皮3例，一期局部皮瓣转移修复5例，行远位带蒂皮瓣修复7例；行二期创面修复51例，其中Ⅲ型以上损伤42例，占82.4%。二期修复先予以创面VSD安置，术后给予经验性抗生素，同时给予改善微循环及对症支持治疗，随后根据创面细菌培养及药敏结果调整抗生素。VSD使用过程中均给予庆大霉素盐水定时灌洗，同时经冲洗管定期给予高浓度氧疗，一次使用5～7d，打开后如创面不新鲜，则再次清创并安置VSD装置，如创面新鲜，感染已控制，则根据创面情况分别予以植皮及皮瓣覆盖，其中采用游离皮瓣修复5例，远位带蒂皮瓣21例，局部转移皮瓣13例。

结果

79例治疗过程中出现继发性手指坏死行截指术13例，创面感染38例，其中一期闭合创面28例，感染17例，感染率为60.7%；二期闭合创面51例，感染21例，感染率为41.2%。实施皮瓣转移术后出现部分坏死8例，外伤至伤口愈合经历1次手术30例，2次手术19例，3次手术19例，4次手术8例，5次手术3例。住院时间2周～4个月，平均34d。术后随访67例，失访12例，随访时间2～10个月，平均6个月，随访时伤口均愈合，肿胀消退，所有病例均存在肌腱粘连及关节僵硬，合并肌腱缺失5例，行二次肌腱移植2例，肌腱及关节囊松解6例。合并有复合性区域疼痛综合征者9例。典型病例见图1。

图1 患者男性，5岁，玉米剥皮机致左手复杂性手创伤，住院时间51d，4次手术。a.受伤当时大体照片，可见手背侧皮肤缺损，伤口污染严重，伸肌腱自近侧抽出，掌骨骨折且外露；b、c.一期急诊行清创、骨折复位、克氏针固定，VSD覆盖；d、e.术后1周去除VSD，见伤口周边部分皮肤坏死，部分骨质裸露，给予更换VSD；f、g.术后2周去除VSD可见肉芽组织新鲜，行腹部皮瓣修复术，皮瓣术后3周行断蒂术

讨论

1 致伤机制

有报道，玉米剥皮机所致上肢损伤多不合并骨折[1]。但根据本组笔者的经验，合并骨折的患者应占多数，这可能与各地使用玉米剥皮机机型不同有关。伤者通常因操作不规范如戴手套、未断电清理堵塞的玉米穗时，机器突然起动，剥皮辊将手指手掌乃致手臂先后卷入造成损伤。皮肤软组织损伤均为挤压脱套性质，且均为逆行撕脱，视两剥离辊间距大小，或合并指掌骨乃至前臂骨折，多为粉碎性骨折，合并骨折者均有神经血管肌腱的严重碾挫伤。

2 感染高发因素分析及治疗经验

玉米剥皮机多在9～11月的玉米收获季节使用，天气较热，加之受伤至手术时间偏长，易导致感染；受伤机制为挤压脱套伤，剥皮辊上玉米棒苞叶及玉米须等碎屑深入组织间隙，对患肢呈浸润性污染，即使在显微镜下清创也很难行彻底清除，同时挤压脱套伤对组织血供造成的伤害较大，患肢的皮肤及肌肉组织常呈渐进性坏死，对抗感染能力下降，因此感染概率较大。由于华北地区土壤及农作物菌群调查缺少相关资料，笔者根据淮海地区报道相关菌种[2]先予二代头孢及左氧氟沙星行经验性抗感染治疗，术前半小时使用，术中血药物浓度处于较高水平，创面渗血包含抗生素，对预防感染可起到较好作用。术后继续常规应用抗生素，随后根据创面渗出物情况进行细菌培养及药敏试验，并根据结果调整抗菌药物的使用。本组例细菌培养及药敏试验结果见表1，说明感染菌种与其他地区存在差异，土壤及玉米剥皮机内残留物细菌培养结果对照情况有待进一步调查研究。

表1 创面细菌培养与药敏试验结果

3 治疗体会

严重创伤后保肢与截肢的策略问题各家众说纷纭，由于玉米剥皮机损伤存在的特殊机制，术后感染及继发性组织坏死高发的特点，治疗预后不佳。笔者将损伤伤情分为四型，希望能对拟定手术治疗方案有所帮助。本组Ⅲ型以上者49例，其中发生感染29例，感染率59.1%，Ⅱ型以下感染率仅为30%，(如表2所示，P<0.05)，发生继发性手指坏死导致再次截指13例，截指率为16.5%，接受3次及以上手术者30例，占总例数的38.0%。因此笔者认为，针对ⅢB以上的伤情，保肢手术对患者精神及肉体创伤大，病程长，费用高，截指率高，因此在伤情判断允许的情况下，应结合患者经济状况及保肢欲望作出合适的保肢选择，特别应做好与患者及家属的术前沟通工作，避免后期引发医患矛盾与纠纷。在一期清创过程中，先行简单清创，随后应用脉冲冲洗器及大量生理盐水冲洗，该设备对降低创面污染程度能起到较好的效果[3]，能较好地清除表面及浅层的污染物，但对深层及组织间隙内的污染物清除效果欠佳，因此在清创时增加了二次清创的环节；脉冲水流有增压期和减压期，可使异物和污染物松动，更有利于创面的清洁[4]，因此，应用脉冲冲洗器冲洗后再次清创可明显增加清创的效率。值得注意的是，部分玉米剥皮机的剥离辊表面采用的是针式结构，其损伤特点是创伤周围组织相对完整，清创时血运良好，但针式结构将污染物带入组织深层及筋膜间隙，继而引发感染和组织坏死，因此，在此类损伤中，将手部骨筋间隙切开并予冲洗浸泡能更好地引流和控制感染。VSD在创伤创面的使用方面已形成共识，能有效去除腔隙、创面的分泌物或坏死组织，促进肉芽组织生长愈合[5]，与脉冲冲洗联合使用能显著降低创面感染的概率与程度[6]。在具体使用过程中，笔者除了定时使用抗生素溶液冲洗外，还给予定期高浓度氧疗。有报道此方法可有效对抗厌氧菌感染，促进肉芽组织生长，加速创面修复[7]。在二期手术闭合创面皮瓣选择问题上，除了创面新鲜程度高、面积小者，多采用远位带蒂皮瓣修复，一方面此类皮瓣对抗感染能力较强，另一方面可携带脂肪组织乃至部分肌肉、筋膜组织填塞组织缺损空腔，有利于术后恢复，而游离皮瓣移植应慎重使用[8]。