股骨头骨折合并同侧髋臼骨折的手术疗效分析

刘圣凯，李 岩，毕 龙，袁 志

Pipkin[1]于1957年首次将Epstein髋关节脱位分型的V型细分为4个亚型：Ⅰ型：髋关节后脱位伴有股骨头圆韧带下方的骨折；Ⅱ型：髋关节后脱位伴有股骨头圆韧带上方的骨折；Ⅲ型：Ⅰ型和Ⅱ型骨折伴有股骨颈骨折；Ⅳ型：Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型骨折伴有髋臼骨折。文献报道，PipkinIV型多为高能量损伤所致，预后较差[2]，易引发股骨头缺血性坏死、创伤关节炎、异位骨化等并发症，从而造成髋关节活动障碍或生理功能受限[3-4]。此类骨折以往发生率低，关注度不高，但近年来随着机动交通工具普及和高能损伤事故频发，其发生率日益增多。2011年9月—2017年5月空军军医大学西京医院骨科收治16例PipkinⅣ型骨折患者，均采用手术治疗，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组16例患者，男性13例，女性3例；年龄22～70岁，平均41.8岁。左侧8例，右侧7例，双侧1例；致伤原因：高处坠落伤4例，道路交通伤12例。受伤至入院时间1～6d，平均2.65d。9例患者存在不同部位及类型的合并伤，其中颅脑损伤1例，肺损伤、肋骨骨折及血气胸3例，合并脊柱骨折2例，其他部位骨折3例。

纳入标准：(1)2011年9月—2017年5月期间收治的16例PipkinⅣ型骨折患者；(2)经影像学检查确诊PipkinⅣ型骨折；(3)全部手术治疗；(4)随访时间6个月或以上；(5)临床及影像学资料完整。

排除标准：(1)开放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陈旧性骨折者；(4)临床治疗不全或中途失访。

2 术前准备

所有患者均在院前或急诊妥善处理合并伤，并优先处理重要脏器损伤，急诊给予髋关节脱位手法复位，无法及时手术者给予患肢股骨髁上或胫骨结节骨牵引。术前行骨盆正位、髂骨斜位和闭孔斜位X线和CT平扫及三维重建检查。患者常规行D-二聚体及下肢血管B超检查，对于静脉血栓形成的高危患者，给予相应的物理或抗凝药物治疗。待患者生命体征平稳并完善各项术前准备工作后给予骨折内固定手术治疗。伤后至手术时间为5～16d，平均9.0d。

3 手术方法

16例患者中5例采用前方S-P入路联合后方K-L入路使用重建钢板及空心螺钉分别固定髋臼后壁骨折及股骨头骨折；5例股骨头骨折在股骨头凹下方，未累及负重区，且骨块较小，采用后方K-L入路单纯重建钢板固定髋臼后壁骨折，以避免形成关节内游离体摘除股骨头骨块;4例髋臼后壁骨折范围累及关节面<25%，不影响髋关节稳定性，故采用前方S-P入路使用空心钉埋头或双头加压螺钉单纯固定股骨头;2例采用全髋关节置换。

4 术后处理

术后常规使用抗生素48h，术后24～48h内拔除引流管；常规镇痛、预防下肢深静脉血栓；在患者可耐受的情况下，术后第1天指导患肢肌肉等长收缩锻炼并应用CPM辅助患肢关节活动，术后6周内患侧髋关节屈曲<70°，术后12周内行不负重患肢功能锻炼，12周后根据X线骨折愈合情况指导患者开始部分负重功能锻炼，负重量逐渐增加。S-P入路应用吲哚美辛25mg，3次/d，6周，预防异位骨化，异位骨化高危患者可考虑单剂量(700Gy)放射治疗。

5 评价指标

术后6周，3、6、12个月及之后每年对患者进行随访，了解骨折愈合情况、内固定稳定情况、并发症发生率及髋关节功能恢复情况，并记录骨折愈合时间、术后髋关节Harris[5]评分。术后6个月采用髋关节Harris评分标准评定患肢功能，评价项目包括疼痛、功能、活动范围3项；满分100分，优：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分。采用Thompson-Epstein[6]临床和影像学标准评定解剖复位情况，疗效等级分为优、良、可、差。优：髋关节活动自如不受限，疼痛明显减轻或无疼痛，X线片显示无关节融合及骨赘形成；良：疼痛有所缓解，髋关节活动部分受限，轻微跛行，X线片显示髋关节位置良好，骨量少量丢失，有轻微骨赘形成；可：髋关节活动受到影响，伴剧烈疼痛，X线片显示股骨头与髋臼关系正常，有骨赘形成，伴中度软组织钙化；差：髋关节活动严重受限，内收挛缩，X线片显示髋关节间隙狭窄，股骨头畸形，髋臼硬化。优良率=(优+良)/总例数×100.0%。

结 果

16例患者中9例存在不同部位及类型的合并伤，其中颅脑损伤1例，肺损伤、肋骨骨折及血气胸3例，合并脊柱骨折2例，其他部位骨折3例。16例患者均急诊给予手法复位关节脱位，病情稳定后均顺利完成手术，术后切口均为Ⅰ期愈合，无早期并发症情况。随访时间6～18个月，平均10.4个月。

14例患者复查X线示股骨头及髋臼骨折愈合良好，达到骨性愈合标准，愈合时间3～6个月，平均4.1个月。其中3例在12周后出现髋关节疼痛，1例出现异位骨化，1例12周复查时出现股骨头缺血坏死，另2例采用全髋关节置换,复查X线示假体位置良好且无松动。

患者均12周后行部分负重功能锻炼，治疗后髋关节Harris评分(88.27±5.38)分。Thompson-Epstein评分标准显示疗效等级达到优8例，良6例，可1例，差1例，优良率为87.5%(14/16)，疗效满意。典型病例见图1。

术后并发症比较：随访期内2例于术后15周出现髋部疼痛症状，给予口服非甾体类药物治疗；1例12周复查时出现股骨头缺血性坏死，X线片显示股骨头骨折未愈合且出现塌陷，行MRI检查进一步证实，行人工全髋关节置换术，随访12个月内假体位置良好，无松动；1例术后16周X线检查显示出现异位骨化，Brooker分级Ⅰ级，再次手术去除异位骨化，术后口服吲哚美辛并单次小剂量放射治疗，随访12周未发现复发；1例出现下肢深静脉血栓，给予利伐沙班20mg口服，1次/d，抗凝治疗3周后复查下肢血管B超好转。

图1 患者男性，47岁，交通事故致双髋部及双下肢疼痛6d入院。a.术前X线片;b、c.术前CT片；d～f.术后X线片；g～i.术后CT片

讨 论

1 致伤特点

从骨折分型来看，本组均为PipkinⅣ型骨折，骨折损伤严重，复位和固定有一定的困难。本研究的16例患者中，12例为交通事故所致，且多数患者是机动车驾驶员或前排乘客。本组患者平均年龄41.8岁，对术后功能恢复要求强烈，均愿意接受手术治疗。本组病例中有9例合并较严重的其他部位或脏器损伤，ISS 20以上，首诊时往往采用损害控制的方法，待手术时机成熟后再通过手术完成终末治疗。本研究显示16例均顺利完成手术治疗，无早期并发症发生，随访发现骨折愈合良好，髋关节功能得到明显改善，疗效满意。但在手术操作过程中需要注意股骨头骨折块的处理，尽早进行固定以免影响关节稳定。有学者建议骨折块<25%关节面可以切除，但尚缺乏循证医学证据，可待后期临床进一步开展跟踪研究[7]。

2 手术方法的选择及术后处理

PipkinⅣ型骨折通过手术治疗可较好改善患者的预后，在手术适应证及手术方式选择上，笔者体会：(1)如果股骨头骨折骨折块手法复位后对关节活动有影响(形成关节内游离体)，可采取手术摘除骨折块；(2)如果是股骨头骨折块占股骨头<25%，手法复位后对关节活动无影响(未形成关节内游离体)，髋臼后壁骨折范围累及关节面大于25%，影响髋关节稳定性，可采取K-L入路重建钢板固定髋臼后壁骨折；(3)如果髋臼后壁骨折范围累及关节面<25%，不影响髋关节稳定性，股骨头骨折块占股骨头>25%，采取S-P入路螺钉固定股骨头骨折；(4)股骨头骨折块占股骨头大小及髋臼后壁骨折范围累及关节面均>25%，骨折块较完整，可采取K-L及S-P联合入路同时固定股骨头及髋臼后壁骨折；(5)股骨头骨折块占股骨头大小及髋臼后壁骨折范围累及关节面均>25%，骨折粉碎严重，无法固定，可一期行全髋关节置换手术。本组患者术后24h内预防性应用抗生素，术后24h开始预防深静脉血栓，6周内髋关节屈曲不能超过70°，术后12周患肢允许部分负重。选择S-P入路患者应用吲哚美辛25mg，3次/d，共6周，以预防异位骨化。

3 常见并发症发生原因及处理

本组中1例合并颅脑损伤患者出现异位骨化；K-L入路和S-P术后未采取预防措施的患者中约25%出现异位骨化；而髂腹股沟入路一般不出现异位骨化。有研究报道异位骨化的形成原因是剥离了髂骨翼外侧的臀肌。有学者认为减少外侧阔筋膜张肌和外展肌肉的剥离可以避免异位骨化。多数学者认为脑创伤是促进成骨作用的因素之一，是发生异位骨化的危险因素[8]。文献报道吲哚美辛可有效减低髋臼骨折明显的异位骨化。Matta和Siebenrock[9]在其前瞻性研究中发现吲哚美辛无效。Slawson等[10]证实小剂量放射可显著降低异位骨化的发生率。研究发现以上两种方法联合应用有叠加效应。建议K-L入路和S-P入路术后的患者给予吲哚美辛25mg，3次/d，4～6周，若患者忌用吲哚美辛，可给予一次剂量为700cGy的射线放疗。尚无文献报道这种剂量放射治疗的长期作用， 对于年轻患者不建议使用常规放射治疗。

由于受到回顾性研究的限制，患者的随访观察指标可能存在选择偏倚，为进一步明确不同手术方法在“PipkinⅣ型股骨头骨折合并髋臼骨折”治疗方面的优缺点，应进一步增加观察样本量。鉴于此类病例的发生率还不高，但处理不当并发症危害较大，需要建立多中心研究团队，开展相关验证研究。

总之，面对PipkinⅣ型股骨头骨折合并髋臼骨折发生率日益增多的趋势，通过回顾临床病例的治疗效果，笔者认为手术是治疗此类骨折的首选方式，不同的手术入路各有优缺点，主张后侧入路的学者认为股骨头后脱位时，后侧关节囊撕裂，旋股内侧动脉损伤，此时采取前侧入路，要切断缝匠肌、股直肌，组织损伤较大，切断旋股外侧动脉升支与前关节囊，会破坏股骨头残存血供，且前侧入路发生异位骨化概率高于后侧入路[11]。而后侧入路则可保护前侧关节囊，同时修复后侧关节囊，髋臼后壁及股骨头骨折显露范围充分[12-13]。主张前侧入路的学者认为，采用后侧入路时难以显露、复位、固定股骨头前内下部骨折块[14]。因此，应根据骨折类型选取合理的治疗方法，早期手术、手术入路选择及合适的内固定将对患者的预后起到重要作用。