胸腔镜辅助镍钛记忆合金肋骨接骨板内固定术治疗多发肋骨骨折临床疗效研究

徐震壮，吴小波，胡 斌

肋骨骨折在胸部创伤中最常见，多处多根肋骨骨折会因连枷胸、胸壁不稳定而造成呼吸循环功能障碍，严重时会导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS),如果处理不及时，病死率很高。采用手术配合内固定器械进行内固定已成为趋势[1]，但常规开胸手术患者恢复慢、损伤大。笔者科室应用胸腔镜辅助技术治疗肋骨多发性骨折，比较常规开胸手术有着不可替代的优势，取得了很好的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：受伤3d内且造成顽固性胸壁疼痛，休息不能缓解反复发作；CT和胸部X线显示肋骨骨折3根或以上；无明显开放性骨折但断端错位明显；家属及患者签署同意书。

排除标准：非手术治疗中途转为胸腔镜辅助手术；病理学骨折；年龄>80岁或<16岁；骨折数<3根和单根肋骨骨折；因第一、二肋骨靠近锁骨下动脉固定时易损伤所以排除在外；骨质疏松严重或随访资料不完整。

2014年5月—2017年5月笔者科室收治多发性肋骨骨折患者78例，根据治疗方法分为胸腔镜辅助手术治疗的患者41例(胸腔镜组)，男性30例，女性11例；年龄25～70岁，平均34．82岁。致伤原因:道路交通伤20例，高处坠落伤10例，挤压伤7例，跌倒伤4例。骨折数量5～13根，平均6.32根;单侧骨折23例，双侧骨折18例;合并肺挫伤11例，合并胸腔积液15例。常规手术患者37例(传统组)，男性27例，女性10例;年龄26～69岁，平均34．75岁。致伤原因:道路交通伤19例，高处坠落伤9例，挤压伤6例，跌倒伤4例;骨折数量4～12根，平均6.21根;单侧骨折21例，双侧骨折16例;合并肺挫伤10例，合并胸腔积液14例。两组一般资料具可比性(P>0.05)。

2 手术方法

胸腔镜组：全身双腔气管内插管麻醉并按术前影像资料摆好体位，作一约1.5cm的窥视孔在离肋骨骨折一定距离的胸壁位置上，胸腔镜下探查肋骨骨折。在胸腔镜引导下在骨折中心点所对应的皮肤处切开3～4cm，将断端复位，若呈折叠状骨折错位可用2把巾钳复位，按肋骨弧度选择合适的镍钛记忆合金肋骨接骨板(江苏亚华生物科技工程有限公司)塑形后放置在骨折处，借助施加钳进行环抱固定接骨板。若胸腔内肺裂严重、积血多， 从骨折处切口进胸修补肺裂伤、止血、吸尽胸腔血凝块及血性液体后再行骨折固定术。胸腔镜下观察肺无漏气及胸腔胸壁无渗血后嘱麻醉师吸痰后膨肺，留置胸管，关胸。术后若无需呼吸机维持则可在术后1～4d内鼓励患者开始下床活动，拍背排痰、自主咳嗽，避免肺不张发生，尽早拔除胸管。术后疼痛予以镇痛处理并评分，定期复查胸部CT，出院随访(图1)。

传统组：全身气管插管麻醉并按术前影像学资料摆好体位，根据术前三维影像先在骨折处体表做好切口标识，长度为5～6cm，沿肌肉纤维方向进行直到显露骨折端，不可深度游离。接骨与固定方法同胸腔镜组。创面止血彻底，若合并有血气胸或胸膜壁层有破裂必须另外放置胸管，清洗创面，关胸。术后处理同胸腔镜组(图2)。

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3 观察指标及疗效判定

(1)监测治疗前后24h从桡动脉或股动脉采集的血气标本的分析参数，检测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)；(2)两组患者术后1、4、7d VAS评分，1～10分数值越小表示疼痛越轻，根据患者感受疼痛的程度记录治疗后同一时段的主观评分值，取平均值进行比较；(3)常规肺功能检测方法，检测项目为最大通气量(MVV)、肺活量(VC)、第一秒用力呼气容积(FEV1)，用力肺活量(FVC)，其中FVC及VC重复检测2～3次，取最大值；(4)比较两组患者的住院时间、胸管留置时间、手术时间、术中出血量、自主下床活动时间、胸腔引流量；(5)根据2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》诊断术后感染，比较两组患者的并发症：包裹性胸腔积液、肺不张、肺部感染。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者24h血气分析参数比较

24h血气分析参数比较：与本组比较：胸腔镜组治疗前后PaCO2、PaO2均差异明显(t1=4.089，P=0.000；t2=9.350，P=0.000)；传统组治疗前后PaCO2差异无统计学意义(t=0.490，P=0.625),治疗前后的PaO2差异有统计学意义(t=3.863，P=0.001)。组间比较：治疗后传统组PaCO2显著高于胸腔镜组(t=3.340，P=0.001)；传统组PaO2显著低于胸腔镜组(t=3.988，P=0.000)。见表1。

表1 两组患者治疗前后24h血气分析比较

组间比较：*P<0.05，差异有统计学意义；与本组比较：#P<0.05，差异有统计学意义

2 两组患者VAS评分比较

胸腔镜组术后第 1、4、7 天的VAS评分均低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较

3 两组患者肺通气功能比较

传统组和胸腔镜组治疗后第1天肺功能各项指标比较，差异无统计学意义(P>0．05)；胸腔镜组治疗后第7天MVV显著优于传统组(t=2.441，P=0.017),另外三项差异不明显(P>0．05)；胸腔镜组治疗后第30天四项肺功能指标均优于传统组(P<0．01)。见表3。

4 两组患者治疗相关指标比较

胸腔镜组从住院时间、胸管留置时间、手术时间、术中出血量、自主下床活动时间、胸引量方面比较，均优于传统组(P<0.05)。见表4。

5 两组患者术后并发症比较

胸腔镜组患者包裹性胸腔积液、肺不张、肺部感染并发症发生率明显低于传统组(χ2=15.65，P=0.000)。见表5。

表3 两组患者肺功能比较

组间比较：*P<0.05

表4 两组患者治疗相关指标比较

表5 两组患者治疗后并发症比较[n(%)]

讨 论

多发肋骨骨折是常见的胸部损伤，不仅损伤肋间神经及胸壁，引起胸壁剧烈疼痛，同时影响患者正常的咳嗽、呼吸及上半身活动受限[2-3]。受损的肋骨会随着呼吸而起伏运动，若肋骨骨折错位明显还会引起重要脏器二次损伤以及迟发性血气胸[4]；连枷胸会导致患者局部胸廓出现反常呼吸和软化[5]，若合并肺挫伤则患者的呼吸系统可严重受到影响，导致低氧血症及通气/灌注失调而出现的呼吸窘迫。

传统非手术疗法主要为胸带固定棉垫加压或外用粗胶带固定，或外牵引固定浮动胸壁等制动方法治疗[6]。现阶段国内外学者一致推荐切开内固定术而摒弃了传统非手术治疗方法[7]。通过接骨板固定肋骨的切开内固定术有着稳定胸廓、可减少机械通气的使用频率、恢复肋骨的完整性、减少重要脏器再次损伤和迟发性血气胸的风险、复位及固定效果良好，且避免错位骨折端对肋间神经的刺激等优势。诸多学者认为，传统的切开内固定术未进行胸腔内探查，盲目观察有较大风险；增加原有挫伤肺的生理及病理改变，且术中创伤大；又因视野限制无法全面了解周围血管神经损伤情况及肋骨断端的类型，当胸壁出血处理比较棘手，操作受限较为困难。目前只有胸腔镜在胸外科的运用能弥补传统开胸手术的不足[8]。

胸腔镜辅助手术已成为胸外科代表性手术方法，具有疗效明显、术后疼痛小、创伤小、视野开阔、手术时间短、术后恢复快等优点[9]，约有15%的胸部创伤需开胸探查[10]。早期进行胸腔镜探查在多发肋骨骨折手术中可得到全面的诊治，本研究表明，胸腔镜组从住院时间、胸管留置时间、手术时间、术中出血量、自主下床活动时间、胸引量方面比较，均优于传统组(P< 0.05)。胸腔镜组患者包裹性胸腔积液、肺不张、肺部感染并发症发生率均明显低于传统组(P<0.05)。通过比较发现胸腔镜辅助手术术后康复快，术后并发症发生率低，疼痛轻，生活质量明显提高，胸腔镜辅助下行肋骨骨折内固定术应用于临床已成为一种趋势。

目前多篇文献报道，使用镍钛记忆合金肋骨接骨板内固定治疗多发肋骨骨折，疗效显著[11-12]。但对患者肋骨骨折急性期呼吸系统并发症的减少以及呼吸功能的改善并不能确定。本研究表明，胸腔镜组术后第 1、4、7 天的疼痛评分均低于传统组(P<0.05)；传统组治疗前后PaO2比较差异有统计学意义，但传统组治疗前后PaCO2差异无统计学意义。通过对比发现，胸腔镜组的PaO2明显高于传统组，PaCO2低于传统组，胸腔镜辅助手术治疗对患者PaO2和PaCO2的改善是显而易见的，可见常规手术治疗通过化痰、吸氧等处理能一定程度上改善患者的PaO2情况，但患者因疼痛导致的通气功能受限的问题在短期内不能从根本上改变。另外发现传统组和胸腔镜组治疗后第1天肺功能差异无统计学意义(P> 0．05);胸腔镜组治疗后第7天最大通气量(MVV)显著优于传统组(P<0.05)，另外三项差异不显著(P>0．05)；胸腔镜组治疗后第30天四项肺功能指标均优于传统组(P<0.01)。本研究表明胸腔镜辅助手术并不能明显改善患者短期内(治疗后1d)的呼吸功能，但治疗后7d的最大通气量(MVV)有改善、治疗后第30天胸腔镜组的肺功能可获极大改善，因此认为胸腔镜辅助手术对患者劳动能力的恢复速度有很大促进作用。

综上所述,胸腔镜辅助下镍钛记忆合金肋骨接骨板固定术治疗多发肋骨骨折患者，在改善手术相关指标和预后以及降低术后并发症等方面均具有很大的作用，值得临床推广应用。