解剖型锁定钢板对粉碎性Pilon骨折疗效的影响Effect of anatomic locking plate on the curative effect of comminuted Pilon fracture

杜曼·吐鲁木汗,库瓦提·绕线,祖帕尔·苏莱曼,周威力

临床上Pilon骨折又称Platfond骨折(俗称天花板骨折)，是胫骨远端涉及关节面捣碎骨折。高能量创伤常导致关节面塌陷、移位以及干骺端粉碎压缩，骨折线累及后踝冠状面，常伴有严重软组织损伤[1]。目前临床上治疗Pilon骨折常用的两种方法为锁定钢板与解剖钢板内固定治疗，且治疗效果明显[2]。本研究采用解剖型锁定钢板治疗73例粉碎性Pilon骨折患者，评价其疗效以及Mazur功能评分、AOFAS踝-后足评分的影响。

临床资料

1一般资料伊犁哈萨克自治州奎屯医院2012年1月—2017年6月行解剖型锁定钢板内固定治疗粉碎性Pilon骨折患者75例为研究对象，其中男性47例，女性28例；年龄19～68岁，平均38.7岁。根据Ruedi-Allgowe分型分为Ⅱ型34例和Ⅲ型41例。伤后至手术时间为4h～12d，平均8.9d。

2治疗方法患者入院后遵循损害控制骨科原则，按类型进行先后顺序处理。开放性损伤患者首先行清创处理；对跟骨牵引处理闭合性损伤者，软组织肿胀明显，消肿镇痛，行跟骨牵引等对症治疗；根据患者的创伤情况决定是否应用抗生素预防感染并且时刻密切观察。及时完善影像学等一系列检查，进一步了解骨折情况及关节面的损伤情况，以制定合理的手术治疗方案。

患者连续硬膜外麻醉或全麻麻醉，取仰卧位、垫高，常规使用气囊止血带，使用安尔碘常规消毒处理。选择腓骨后侧作纵向切口，充分暴露骨折部位。采用开放直接或间接方式复位，复位理想后采用锁定钢板、螺钉固定，克氏针以加压方式固定促使钢板与骨面贴合，拧入3～5枚自攻锁定螺钉依次固定钢板近端、钢板远端。详细方法见参考文献[3]。术后定期2、4、6、12个月行X线片复查，根据骨折愈合情况决定患者负重锻炼时间。

3评价指标根据Mazur功能评分对患者骨折愈合情况进行评估：>92分为优，87～92分为良，65～86分为可，分<65分为差；根据足踝外科协会(AOFAS)踝-后足评分，得分越高踝-足功能恢复越好。

4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料采用率(%)表示，用非参数χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

5结果75例患者Mazur功能评分优良率为84%，其中Ⅱ型Pilon骨折患者评分优良率显著高于Ⅲ型Pilon骨折患者，差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

AOFAS踝-后足评分，Ⅱ型Pilon骨折患者90～100分组和80～90分组所占比例均明显高于Ⅲ型Pilon骨折患者的相对应得分组占比，而70～80分组和53～70分组占比却要明显低于Ⅲ型Pilon骨折患者的相对应得分组占比。经比较，各得分组在Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折中占比差异均具有统计学意义(P<0.05，表2)。

与Ⅱ型比较：χ2=8.047，*P<0.05

表2 75例患者AOFAS踝-后足评分结果[n(%)]

讨 论

Pilon骨折是较为多发的骨折类型之一，统计发现约有80%的患者软组织严重挫伤合并腓骨下段骨折，临床治疗的难度非常大。目前临床上治疗Pilon骨折方法分别为有限切开、早期切开和延期切开锁定钢板内固定[4]。詹玉林等[4]研究提示治疗复杂Pilon骨折采用胫骨远端解剖型锁定钢板能够取得较好的效果。本研究结果显示，通过Mazur功能评分和AOFAS踝-后足评分可以得出，采用解剖型锁定钢板治疗粉碎性Pilon骨折能够取得良好的疗效，其优良率高达84%，且后期随访仅发现3例(4.0%)患者出现创伤性踝关节炎。其结果报道较一致。但本研究结果还显示，Ⅱ型Pilon骨折患者的Mazur功能评分和AOFAS踝-后足评分均要优于Ⅲ型Pilon骨折患者的评分，其原因可能与患者自身骨折损伤程度有着一定关系，说明解剖型锁定钢板治疗Ⅱ型Pilon骨折患者的疗效优于Ⅲ型Pilon骨折患者。根据本研究分析发现其原因为Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折是高能暴力引起，需将L型锁定板与内侧重建锁定板形成夹持样的双钢板固定以增加粉碎骨折的稳定性，但Ⅲ型由于粉碎程度大而更难以进行钢板锁定。由于关节面不同程度的粉碎、压缩、塌陷，造成复杂Pilon骨折手术复位困难，并发症较多，因此本研究认为手术中应注重以下几点： (1)钢板与骨膜接触面积；(2)内固定支架的弹性固定[5]；(3)钢板与头螺钉之间角度稳定 ；(4)胫骨远端解剖型钢板与骨贴服 ；(5)促进关节软骨恢复和骨折愈合。

综上所述，解剖型锁定钢板治疗粉碎性Pilon骨折具有良好的疗效，且术后并发症发生率较低，再者解剖型锁定钢板治疗Ⅱ型Pilon骨折患者的疗效及Mazur功能评分、AOFAS踝-后足评分优于Ⅲ型Pilon骨折患者。