两种不同麻醉方法对老年患者术后谵妄发生率的影响

王美堃,侯 霖,刘俊鹏,许丽妍,宋雪松*

(1.吉林大学白求恩第一医院 麻醉科，吉林 长春130021;2.郑州大学附属肿瘤医院 麻醉科，河南 郑州450000)

谵妄被描述为一过性的认知功能损害，意识水平下降，睡眠模式明显改变和注意力异常，可通过患者的临床表现诊断。通常起病急，病情波动明显。谵妄多发生于老年患者，是术后常见的并发症之一。谵妄的发生具有明显的时间特点，较多发生在术后早期，尤其多见于术后前3日，并严重影响患者术后的恢复，包括患者在ICU停留时间、以及住院时间延长，围手术期并发症发生率、死亡率增加，以及患者远期生活质量降低等。因此，降低谵妄的发生率在围术期至关重要。目前，谵妄发生的具体机制尚未确切，本研究旨在比较全凭丙泊酚麻醉与全凭七氟烷吸入麻醉两种不同麻醉方式在老年患者麻醉苏醒期谵妄发生率，为临床麻醉提供一定参考。

1 资料与方法

1.1一般资料经吉林大学第一医院伦理委员会批准，签署书面知情同意书，选择患者ASA Ⅱ-Ⅲ级，年龄在65岁及以上，BMI为19-24 kg/m2，被选的患者为2016年12月到2017年12月，择期行腹腔镜下胃癌根治术的患者，共80例。排除标准为：长期酗酒史，明显的肝脏疾病病史；长期应用下列药物史：苯二氮卓类，镇静药、镇痛药等;局麻药过敏者;不能配合硬膜外置管操作者以及术后硬膜外镇痛不足者;痴呆，严重神经系统疾病患者;手术时间过长(大于4小时)或术中出血量较大(大于600 ml)者。采用随机数字表法将患者分为两组，丙泊酚组(P组)和七氟醚组(S组)，每组40例。

1.2麻醉方法患者术前常规禁食水，不使用术前药物。患者入室常规监测心电图，脉搏，外周血氧饱和度，开放上肢外周静脉并进行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，同时连接BIS监护仪。所有患者均在清醒下于L1-L2置入硬膜外管，并使保留在硬膜外的导管长度在2-3 cm，随即注入试验剂量罗哌卡因10 mg，以排除误入蛛网膜下隙的可能。观察5-10 min后，若没发生蛛网膜下隙神经阻滞的情况，则开始麻醉诱导。给予丙泊酚2-2.5 mg/kg顺式阿曲库铵1-1.5 mg/kg，芬太尼3-5 μg/kg诱导后行气管插管，调节呼吸机至容控模式，潮气量6-8 ml/kg。麻醉维持：两组均微量泵持续硬膜外输注0.75%罗哌卡因6 ml/h，按手术情况给予芬太尼及适量顺式阿曲库铵，P组微量泵持续静脉输注丙泊酚 4-6 mg/kg/h，S组吸入2-3%七氟醚，并保证足够的麻醉深度，BIS值控制在40-60，术中维持MAP≥65 mmHg并且避免术中低血压的发生，当血压低于90 mmHg时，给予恰当的血管活性药物。手术结束前15 min停止丙泊酚输注，前5 min停止七氟醚输注，在手术室中苏醒及拔管后，将患者送回病房。术后镇痛采用硬膜外持续泵注0.25%罗哌卡因6 ml/h，24 h后停止泵注。术后第3天拔除硬膜外置管，谵妄的评估通过意识评估量表进行诊断，即CAM-ICU方法[1]。由同一名对本实验不知情的麻醉医师分别在术后第1天，第3天对患者进行评估。

1.3观察指标记录两组患者的手术时间，麻醉时间，出血量，追加芬太尼用量，发生谵妄的患者数量。各项评分均由同一名麻醉医师完成。

1.4统计分析采用 SPSS17.0 统计软件进行统计分析。计量资料以x—±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究纳入80名患者，七氟醚组40人，丙泊酚组40人。两组患者中年龄，性别，手术时间，麻醉时间，出血量，总芬太尼用量没有明显差别，如表1。

S组由30名男性和10名女性，P组有28名男性和12名女性。S组8名发生谵妄的患者中6名为男性，P组发生谵妄的4名患者均为男性，谵妄的发生率在男性(17.24%)要高于女性(9.09%)，但差别无统计学意义，且在P(10%)组要低于S(20%)组。

表1 两组患者的临床资料

3 讨论

术后谵妄(postoperative delirium，POD)是一种手术后1- 3 天发生的急性脑器质性功能障碍，除有一般精神错乱表现之外，还具有明显的感知障碍，可有恐怖性幻觉和万花筒样排列的荒诞的幻想和错觉等特征性表现[2]，是老年患者常见的术后并发症，可以导致住院时间的延长，使患病率及病死率增高，影响远期预后等。目前，关于谵妄发生的具体机制尚未达成统一认识[3]，胆碱能学说，应激反应学说，炎性反应学说是研究较多的可能机制[4]。近年来，学者们已经发现很多谵妄的易感因素，包括：痴呆，冠心病，肺部疾病，感觉损伤和用药史，疼痛刺激，留置导尿管和引流管刺激，术中大量失血等，另外，高龄本身就是一个危险因素[5]。本研究纳入的80名患者，均无神经系统疾病史，术中维持镇痛采用硬膜外持续泵注罗哌卡因，研究表明0.75%罗哌卡因每小时6 ml的速度泵注，能够提供有效镇痛，只伴有轻微而非进行性的运动神经阻滞[6]，临床经验表明，罗哌卡因硬膜外输注长达24 h是可行的，通过观察两组患者的VAS评分，我们的确发现，硬膜外镇痛效果确切，明显减少了术中阿片类药物的用量，术后发生恶心呕吐的患者有且只有1例，远远降低了阿片类药物导致的一些不良反应的发生，如肠蠕动障碍、恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等[7]。在国外的一篇报道中，采用硬膜外麻醉复合丙泊酚麻醉的患者，麻醉质量较高，且术后谵妄发生率明显低于硬膜外麻醉复合七氟醚麻醉，本研究与国外学者研就结果相一致[8]。

吸入麻醉药可以明显抑制神经中枢的胆碱能系统，即使在亚麻醉浓度已对中枢胆碱能受体产生抑制。在一项随机对照研究中发现七氟醚与异氟醚术后谵妄的发生率相似。丙泊酚如持续输注大于5 mg/kg/h，输注时间过长(大于24 h)，则谵妄的风险就会增加。而小剂量的丙泊酚已被明确证实可用于术后谵妄的治疗[9]。有学者指出，与七氟醚维持麻醉比较，使用丙泊酚维持麻醉可以显著减少术后谵妄的发生[10]，本实验研究结果与其相一致。

全麻复合硬膜外麻醉可以阻滞手术区域的传入神经和交感神经，阻断该区域内伤害性刺激向中枢传导，从而稳定内分泌系统，显著抑制多种应激性激素的增高，阻滞疼痛传导，同时明显减少全麻药用量，有利于患者术后迅速苏醒，从而降低老年患者肿瘤切除术后麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的发生率。国外学者研究表明老年患者丙泊酚麻醉对比七氟醚麻醉患者满意度更高，因为其较少的产生了令患者不适的副作用，如感觉寒冷，恶心甚至呕吐等，苏醒时间亦较短[11]。此外，本研究还发现，男性患者较女性患者更易发生谵妄。

但是本研究也有不足之处，患者围术期体温，术中脑灌注，血糖水平，麻醉维持深度等，也会对谵妄的发生有一定影响，且目前还没有公认的有效预防药物。

综上所述，对于老年患者，在采取硬膜外镇痛的基础上，丙泊酚麻醉较七氟醚麻醉术后患者谵妄发生率低。降低老年患者术后谵妄发生率具有重要意义，麻醉医生应根据手术需要采取合适的麻醉方式和药物。但对于谵妄发生的具体机制，有待进一步探讨。