腰椎椎管内痛风石1例

包天翼，潘 肃，夏 鹏，于英奇，余双奇，杨小玉

(吉林大学第二医院 骨科，吉林 长春130041)

痛风是一种特征表现为尿酸钠晶体的沉积以及沉积的晶体的急慢性炎症反应，世界范围内痛风的发病率估计为0.2-0.4%[1]。痛风的影响最常见的是手、脚、膝盖、脚踝和手腕的关节。脊柱痛风缺乏有效的诊治措施及标准，且症状及影像表现极易与椎间盘突出性疾病及椎管狭窄疾病混淆，为脊柱痛风诊治带来困难。现我院收治1例腰椎椎管内痛风石患者，总结报告如下。

1 临床资料

患者，男,50岁，因“腰部酸痛3年，近一月加重伴下肢麻木”入院。既往痛风病史28年，2017年7月于北京积水潭医院住院行对症治疗，并口服秋水仙碱片。2017年9月就诊于北京大学第三医院，行膝关节平片检查，诊断为“痛风性关节炎，骨性关节炎”，行保守对症治疗，后因双膝疼痛加重伴活动受限半年于2017年12月于我院关节外科行双侧膝关节置换术，术后恢复良好。近1个月内出现双下肢麻木伴腰痛症状，活动后加重，休息后稍减轻，病程中患者出现排尿排便困难。

患者腰部压痛及叩击痛阳性。双侧膝关节以下肢皮肤痛觉整体减退。会阴区皮肤感觉减退。左侧踇背伸肌肌力Ⅳ级，右侧IV级。双侧膝腱反射及双侧跟腱反射消失。双侧Hoffman征阴性，双侧Babinski征未引出，双下肢直腿抬高及加强试验阴性，双下肢末梢血循未见明显异常。患者的尿酸为552 μmol/L，白细胞总数16.6×109/L。腰椎正侧位影像所见：腰椎曲度稍变直，腰2-5椎体不同程度的骨质增生。单椎体薄扫CT示：腰椎曲度变直，部分椎体边缘及椎小关节可见增生。腰椎MRI示：腰椎生理曲度变直，椎体边缘骨质信号变尖，L23、L34、L45、L5S1间盘后突，向后压迫硬膜囊，L34间盘水平椎管内可见类圆形稍长T1稍短T2信号，L5S1间盘水平椎管前后径变窄，见图1-图5。

入院初步诊断为腰椎椎管狭窄，考虑到患者多年痛风病史，怀疑椎管后方增生组织与痛风病史相关，入院完善相关检查后于全麻下行腰椎后路椎管减压植骨融合内固定术，术中咬骨钳咬除L3、L4棘突及椎板，可见左侧大量白色石灰样组织位于关节突周围、黄韧带、硬膜囊周围，并与硬膜囊、神经根黏连，分块全切除病变，行组织病理学检查。术中脊髓、神经根减压完毕后见脊髓搏动良好，然后置管引流。术中出血约300 ml，未输血。术后病理报告：送组织有变性及坏死，局部见淡粉色无结构物质，周围有多核巨细胞，考虑为痛风结节。术后给予五水头孢唑啉钠预防感染，地塞米松及甘露醇消除脊髓水肿。患者一般状态良好，术后患者自述双下肢麻木症状较术前有明显减轻，双侧踇背伸肌肌力由Ⅳ恢复至V级，患者共住院9天。6周后患者能佩戴支具自行下床行功能锻炼，恢复良好。

2 讨论

首例脊椎痛风的病例发表在1950[2]。此后不断有相关的病例文献报道，但是由于在诊断方法上的局限性，以及缺乏对无症状或轻度症状患者的研究，因此很难准确地评估此病的发病率和患病率。

一般来说，X线影像学上报告的许多异常大都是脊椎痛风非特异性的表现，包括脊椎病、脊椎滑脱症、退行性改变和弥漫性脊柱骨质增生症[3]。然而，X射线检查结果与实验室结果没有一致的关联性。MRI上的发现也通常是非特异性的，仅有少数患者被解释为痛风或痛风性病变。痛风石组织核磁表现T1上低强度或等强度软组织密度，而在T2上从低到高强度不等[3]。在接受钆造影的一部分的患者中，痛风石经常表现出均匀或异质的周边增强[4]。CT似乎比其他放射学检查方法更敏感，最常见的发现包括骨骼或关节的侵蚀，有明确的边缘硬化，或椎间有新骨形成，或关节附近有肿物形成[5]。有患者接受PET-CT，表现为病变周围的吸收增强[6]。还有一种新的成像方法双源CT(DECT)扫描，DECT扫描存在两个单独的能量水平，与普通CT相比，可以有效地区分痛风石与其他组织[7]。通过DECT，研究人员能够识别出无临床症状的痛风患者并能精确测量痛风组织的体积[8]。在最近的一项研究中，Hu等人发现[9]，DECT在鉴别痛风痛风石的灵敏度和特异性分别为91.9和85.4%。CT、PET-CT和DECT扫描虽然有助于诊断，但除了普通CT及MRI扫描外，大多数医疗机构并未将以上其他检查作为常规项目。

图1图2腰椎薄扫CT矢状位示L3/4平图3图4腰椎MRI矢状位示L3/4平面椎管图5术中所见，白色石灰面椎管后方占位性病变，椎管受压变后方占位性病变，T2上呈低信号，椎管受样椭圆形病灶组织窄，CT横断面示椎管左侧关节突关节压变窄增生样改变

腰椎脊柱痛风症状主要是腰背部疼痛，可能伴有神经或脊髓受压，可以短时间内发病或缓慢发展。患者通常有痛风或高尿酸血症的既往病史，但脊柱受累也可能是此病的首次表现。尿酸以及炎症标志物如ESR、CRP和WBC等通常升高。由于实验室检查、放射学和临床发现不一致，确诊痛风石通常是通过术中切除病灶以及术后病理。

对于脊柱痛风非急性的病患，最初方案应该是保守治疗[10]，急性期时利用秋水仙碱、非甾体类药物或糖皮质激素治疗可控制炎症、缓解疼痛等临床症状，待症状缓解≥2周进入缓解期后再行规范降血尿酸治疗。如果症状没有改善，手术才是下一步治疗方案。但是若患者出现急性神经症状，特别是发现脊髓压迫的证据，手术是第一治疗选择[11]，术后仍需监测血尿酸水平， 应用药物使血尿酸水平维持至目标值以下。