经小切口限制韧带切除矫正轻度上睑下垂的效果观察

司婷婷 孙华凤 吴近芳 茅东升⋆ 赵启明

重睑成形术是整形科常见的手术之一，在改善容貌方面具有重要的意义。而在东方人中，一部分单睑患者合并有轻度上睑下垂，术前检查时易被忽视，未矫正将影响重睑的形态和上睑提肌的功能。限制韧带为睑板上缘的上睑提肌腱膜内横跨于内外眦间白色的、质韧的纤维索带样结构，其存在限制上睑提肌的上提功能，将其切除后，大部分轻度上睑下垂可以被矫正。作者应用小切口切除限制韧带联合重睑术治疗轻度上睑下垂患者23例，效果良好。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者23例（37眼），男3例，女20例；年龄19～33岁。单眼9例，双眼14例。均为先天性轻度上睑下垂合并单睑，以美容目的要求行重睑术，术前问诊时部分患者诉有“抬眼费力”现象，术前检查时发现其存在不同程度“抬眉、额纹增多、仰颏”等症状。双眼平视前方时，上睑缘遮盖瞳孔上缘，上睑提肌肌力为6～8mm，无Bell现象，无晨轻暮重现象。

1.2 手术方法 术前拍照后，嘱受术者坐位闭眼，设计重睑线，重睑线宽度一般为6～8mm。待重睑线确定后，切口线内侧起自重睑线内中1/3交界处，长度为约1.5cm。局部麻醉成功后，按切口线先切开皮肤及皮下，适当剪除切口下唇整条眼轮匝肌，暴露睑板浅筋膜，打开眶隔，去除自然疝出的眶隔脂肪。在睑板上缘附近的上睑提肌腱膜内可见横跨于内外眦间纤维样束带—限制韧带（见图1），在内外眦起止处将其离断剪除，嘱患者坐位，重新评估上睑下垂程度，检测上睑提肌功能，上睑缘遮盖角膜位置达到预期效果，重睑长度及弧度形成满意，按重睑成形术缝合伤口。

图1 限制韧带

2 结果

患者术后上睑下垂矫正效果满意，上睑缘位于角膜缘下2mm，睑缘弧度自然，左右对称，抬眼明显轻松（见图 2）。1例患者术后上睑下垂未得到完全矫正，上睑缘位于角膜缘与瞳孔之间，但两侧对称，外形自然，睁眼轻松，患者对疗效较满意。所有病例随访3～15个月，无暴露性角膜炎、无结膜脱垂、无复发等并发症。

图2 小切口限制韧带切除矫正双侧轻度上睑下垂

3 讨论

重睑术已成为目前整形美容行业中最常规和流行的外科手术之一，术前详细检查对于重睑术式的选择和形态形成十分重要。其中，上睑下垂应是重睑术前仔细检查和排除的合并症。在平视前方时，上睑覆盖角膜上缘＞2mm，可诊断为上睑下垂，根据患侧上睑的下垂量分为轻、中、重三度［1］。轻度上睑下垂患者上睑的下垂量不＞2mm，上睑缘位于瞳孔上缘。而轻度上睑下垂患者常不会同时存在“抬眉、额纹增多、仰颏、抬眼费力”等症状或症状不明显，并且这部分单睑患者眼裂较小，体检时不易观察到瞳孔而忽视轻度上睑下垂的存在。轻度上睑下垂既影响美观，又影响眼肌功能，在重睑术中若不矫正易导致术后眼裂睁不大、重睑线过浅、消失等后果［2］。

国内文献报道，轻度上睑下垂的发生率为0.23%［3］。其病因多样且复杂，最常见的为先天性上睑下垂，即由于上睑提肌发育不全或动眼神经发育异常、功能不全所致；少数病例是由于上睑提肌内外角过紧，或有过多的纤维粘附于眶隔后壁限制上睑提肌的运动所致［1］，临床上较常见的矫正上睑下垂的方法有：上睑提肌腱膜折叠术、上睑提肌缩短术、额肌瓣悬吊术、睑板-结膜部分切除术、睑板-结膜-Muller肌切除术等［4-5］。轻度上睑下垂常用的方法为上睑提肌腱膜折叠术和上睑提肌缩短术，一般而言，每矫正1mm下垂量，需折叠或缩短4～6mm的上睑提肌，术后可能出现上睑闭合不全、上睑外翻等并发症［6-7］。

在本组病例患者的睑板上缘的上睑提肌腱膜内发现数条细小纤维束带，有些融合为一条纤维条带，即限制韧带。限制韧带的概念首先由欧阳天翔提出，其指出限制韧带横行于睑板上缘的内外眦之间，睁眼时上睑提肌收缩，而限制韧带的牵拉限制上睑提肌的运动，导致上提力量减弱，致使睁眼无力［8］。在本组病例术前检查时，大部分患者均可做瞬间瞪眼，但不能持久，手术切除限制韧带后上睑提肌力量明显增强，表明这部分患者并不存在上睑提肌发育不良或薄弱，而是由于限制韧带的收紧，限制上睑提肌的运动；手术中将限制韧带在内外眦的起止处彻底去除，解除其对上睑提肌运动的牵制作用，恢复其正常的睁眼功能。

然而，目前对此解剖结构的来源和解剖并未明确。欧阳天翔和任冲指出限制韧带来源于上睑提肌腱膜，是由于腱膜异常增厚牵拉过紧而形成［8-9］；而王钊则认为限制韧带来源于眶隔筋膜的异常发育，起加强眶隔的作用［10］。也有研究者指出限制韧带是独立的结构［11］。本资料中，作者发现打开眶隔筋膜去除脂肪后，将眶隔筋膜向上推，就可见限制韧带位于睑板上缘的上睑提肌腱膜的表面，并未与眶隔筋膜相粘连，但也未与上睑提肌腱膜紧密融合，可以轻松将其游离，切除后上睑提肌腱膜未受损，但其来源需要进一步的解剖研究证实。限制韧带的存在人群也并不明确，欧阳天翔［8］认为所有先天性上睑下垂患者均存在限制韧带，任冲等认为此解剖结构在正常人中并不存在［9］。本资料中患者均存在限制韧带，有些为数条细小纤维束，有些为单独一条较为粗大的纤维束，故作者认为在上睑下垂的患者中限制韧带相对粗大，起到限制作用，而正常人中可能存在限制韧带但已退化，无牵拉作用或是并不存在，但需更多研究证实。限制韧带的概念易与节制韧带混淆，节制韧带又称上横韧带或Whitnall韧带，是上睑提肌近眶上缘处的肌膜增厚形成的韧带样组织，在某些程度上起限制上睑过分运动的作用，中、重度上睑下垂可行上横韧带悬吊术进行矫正［12-13］。

本资料中，大部分患者彻底剪除限制韧带后，上睑下垂能得到完全矫正，表明这部分患者的上睑提肌功能是良好的，只是限制韧带抑制的上睑提肌的功能，切除限制韧带后，其功能恢复。有1例患者术后上睑下垂仍然存在，单纯去除限制韧带的牵制未能完全矫正上睑下垂，表明该患者在去除限制韧带后仍存在上睑提肌肌力较弱的情况，但术中未能准确判断予以矫正。但患者术后感觉睁眼明显轻松，对效果较满意。

重睑手术术式较多，如埋线法、切开法、微创三点切开法等，各种方法有各自的优缺点。埋线法操作简单，创伤小，恢复快，无瘢痕，但适用人群较局限，只适用于眼睑皮肤薄且无松弛的患者，术后重睑线不牢固，易消失。而切开法效果永久，不受单睑条件限制，适用范围广，但术后消肿慢，恢复时间长瘢痕明显［14］。微创三点法消肿快，只留有三处较短瘢痕，但亦要求患者眼睑无臃肿且无皮肤松弛，术中只能切除切口下部分眼轮匝肌和睑板前组织，手术难度大，易造成两侧不对称［15］。而本资料中采用重睑线中央单一切口，长约1.5cm，避免在易形成瘢痕的上睑内侧做切口，术后瘢痕短且不明显。经此切口可从内眦至外眦去除连续的切口下眼轮匝肌和睑板前组织，在上睑臃肿的患者可打开眶隔，去除眶脂肪，分离出限制韧带，所形成的重睑形态自然、美观、持久［16］。

本方法的优点：（1）简化手术步骤，恢复快，瘢痕短。术中无需分离缩短上睑提肌，手术损伤小，患者术后反应轻，消肿快。（2）术后并发症发生率降低。术中无需缩短上睑提肌或是缩短量明显减少，降低术后上睑闭合不全、上睑外翻、暴露性角膜炎等并发症的发生率。（3）术后重睑形态自然；无论是上睑提肌缩短术或是额肌瓣悬吊术，均改变了解剖结构，术后重睑形态易不自然，而本方法只需切除限制韧带，未改变解剖结构，术后重睑形态自然美观。（4）手术方法简单易学，易掌握。本方法并不能适用所有的上睑下垂患者，其适应证为：（1）上睑皮肤弹性好无松弛；本方法采取上睑中央小切口，故无法去除松弛皮肤。（2）轻度上睑下垂患者，上睑提肌肌力基本正常。中、重度上睑下垂患者单纯切除限制韧带并不能完全矫正上睑下垂，可与其它术式结合，可明显减少联合术式的矫正量，减少并发症的发生。

综上所述，经小切口切除限制韧带未改变解剖结构，手术操作简单，损伤小且恢复快，术后形态自然，遗留瘢痕短，并发症少，是矫正轻度上睑下垂的有效方法。