经皮经肝胆囊穿刺引流联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性重症胆囊炎的临床体会

李胜阳，钟发明

(武义县第一人民医院，浙江 金华，321200)

急性重症胆囊炎(severe acute cholecystitis，SAC)是较常见的急症之一。SAC行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)中转开腹率较高，且对于合并基础疾病的高龄患者，因手术时间延长可增加手术风险[1]。经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)最早于1980年被报道应用于胆囊积脓患者，并取得良好疗效[2]，自此PTGBD成为治疗SAC高危患者相对安全、有效的过渡性治疗方案，使SAC急性期LC风险较大的患者平稳度过风险期，择期选择LC或开腹胆囊切除术。目前国内外学者对于PTGBD贯续LC治疗SAC的安全性、有效性已达成共识[3]。但PTGBD后续何时行LC目前国内外学者尚未达成一致。现对比PTGBD术后早期与延期行LC治疗SAC的临床疗效，以期为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年8月至2017年8月收治的42例SAC患者，均在B超引导下行PTGBD，其中18例一周后行LC(早期组)，24例延迟2～3个月后行LC(延期组)。本研究经武义县第一人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。本研究中对于SAC的定义是基于2018年东京指南:(1)急性上腹痛、右肋缘下压痛，右上腹可触及肿大胆囊，墨菲征阳性；(2)发热超过37.5℃；(3)白细胞计数超过18×109/L；(4)腹部B超或上腹部CT提示急性胆囊炎(胆囊壁增厚、水肿)；(5)合并其他脏器或系统功能障碍[4]。排除标准:(1)胆总管结石；(2)胆源性胰腺炎；(3)上腹部手术史；(4)无法耐受手术及麻醉。两组患者术前临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

组别 年龄(岁)性别(n)ASA分级(n)男女BMI(kg/m2)Ⅱ级 Ⅲ级白细胞计数(×109/L)早期组 69.32±7.54 8 10 23.81±4.53 15 3 20.25±5.13延期组 73.92±6.19 10 14 22.47±3.26 19 5 22.14±3.27 t/χ2值 1.414 0.032 1.733 0.116 0.926 P值 0.165 0.858 0.091 0.733 0.360

1.2 治疗方法 两组患者均诊断为SAC，考虑到严重的局部炎症、合并症需进一步评价全麻风险或早期不适合行LC，入院后急诊行PTGBD。胆囊穿刺在超声引导下采用18G针经皮经肝进针，通道连续扩张，在超声监测下于胆囊腔内置入7-10Fr猪尾导管，见图1。胆汁进行细菌培养，以选择敏感抗生素。患者急性疾病、器官功能障碍恢复，并完成术前评估考虑可耐受手术及麻醉后，早期组于PTGBD治疗后一周行LC，同时拔除猪尾导管。延期组猪尾导管放置6周，并经胆管造影证实无胆囊管结石或胆囊颈部结石嵌顿后取出，PTGBD后2～3个月行LC。LC均由同一名年LC手术量超过200例的外科医生在全身麻醉下施术。多行传统三孔法LC，见图2。术中见胆囊由于胆囊穿刺引流明显萎缩，空虚(图2A)，胆囊三角尚清晰(图2B)，肝脏与腹壁因穿刺引流管已形成窦道，术中尽量不破坏该窦道(图2C)，胆囊切除后胆囊床观察无胆漏后无需特殊处理(图2D)。胆囊与周围组织粘连严重、胆囊三角解剖不清操作困难时，可于右侧肋缘下腋中线增加一孔或及时中转开腹。

图1 PTGBD的B超图像

1.3 观察指标 观察记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症及术后患者满意度。术后患者满意度为LC术后出院当天的满意度，采用10分法评分，其中0分代表非常不满意，10分代表非常满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，两组计量资料以(±s)表示，通过正态性检验符合正态分布的数据采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

PTGBD均获成功，未发生治疗相关并发症。两组均于PTGBD术后予以抗感染、补液、对症治疗，症状、体征缓解，器官功能障碍恢复正常，无一例送至ICU。两组LC手术时间、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症差异无统计学意义(P＞0.05)；早期组出血量多于延期组，差异有统计学意义(P＜0.05)。早期组中转开腹1例，术后并发切口感染2例，肺部感染2例，经抗感染、支持、换药等保守治疗治愈。延期组中转开腹2例，术后并发切口感染1例，肺部感染1例，腹腔内感染1例，经保守治疗治愈。两组中转开腹率、术后并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。早期组术后患者满意度优于延期组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨 论

急性胆囊炎2018版东京指南内尽管对SAC的诊治进行了详尽说明，但PTGBD术后何时行LC仍未达成一致[5]。更多学者仍选择PTGBD术后延期行LC。2013版到2018版东京指南，对于急性胆囊炎患者的管理，更加着重提出了胆囊炎分级的管理，SAC的治疗方法也出现了从早期手术向先行缓解局部炎症从危重疾病中恢复转变的一些迹象。从临床角度看，先行PTGBD成功率高，症状缓解更为迅速，治疗更为安全，并发症发生率更低。然而，PTGBD术后行LC的时机问题仍存有争议。本研究结果表明，SAC患者PTGBD术后早期即可行LC，可缩短带管时间、等待时间。

图2 LC过程图

表2 两组患者手术观察指标的比较(±s)

表2 两组患者手术观察指标的比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)术后住院时间(d)中转开腹率[n(%)]术后并发症发生率[n(%)]术后患者满意度(分)早期组 76.26±16.15 52.10±15.82 6.21±3.47 1(5.56) 4(22.22) 9.25±1.32延期组 69.81±11.47 35.75±19.55 5.46±4.16 2(8.33) 3(12.50) 6.46±2.73 t/χ2值 1.252 2.904 0.933 0.120 0.700 2.578 P值 0.218 0.006 0.356 0.729 0.403 0.014

Lo等[6]对比了急性胆囊炎急诊行LC与PTGBD，结果差异无统计学意义，但后者住院时间更长。其报道结果是积极的，但未考虑急性胆囊炎分级的因素，对于SAC患者并不具备急诊手术者，仍需PTGBD过渡治疗，待患者病情平稳后行LC，以降低死亡率及术后并发症发生率。本研究中两组患者均无死亡病例及严重并发症发生，LC术后无一例送至ICU。Sanjay等[7]报道，53例SAC患者于PTGBD术后3 d行LC，中转开腹率高达67%。本研究中早期组于PTGBD术后一周，评估患者全身状况，常规行B超检查，如果胆囊壁厚度＜5 mm，胆囊颈部结石有松动，则可考虑行LC；如无法达到上述条件，则建议患者延期行LC。本研究中早期组中转开腹率为5.56%，与延期组差异无统计学意义。另一项回顾性分析认为[8]，63例SAC患者PTGBD术后延期行LC或内科治疗后延期行LC，后者表现出更高的中转开腹率、更长的手术时间，由于后者未行胆囊穿刺引流，胆囊炎症与粘连持续时间较长，从而造成难以消退的腹腔内粘连。由于多数SAC患者入院后我们急诊行PTGBD，结石梗阻性胆囊炎患者发病时间短，尤其3 d内，PTGBD引流后胆囊处于空虚状态，胆囊壁水肿消退较快，结石容易松动，三角区水肿亦消退较快，经过一周左右的积极内科治疗，纠正水电解质平衡紊乱、其他器官系统功能障碍，改善患者营养状况后，可在较为安全的状态下行LC。而且一周后早期行LC，胆囊与周围组织粘连较轻，胆囊三角解剖尚清晰，可缩短手术时间，降低中转开腹率，并达到减少手术并发症的目的[3]。但发病时间超过72 h后行PTGBD，往往胆囊壁水肿难以短时间内减退，胆囊颈部嵌顿结石难以松动，胆囊三角水肿不但不容易消退，而且还容易形成纤维样粘连，造成手术难度增加，手术时间延长，分离胆囊尤其胆囊三角时出血较多，此时应建议患者2～3个月胆囊水肿消退后手术。等待期间即使患者未再发作胆囊炎，部分患者胆囊水肿、粘连仍无法完全消退，此时行LC与早期行LC相比虽然不会降低中转开腹率及术后并发症发生率，但至少对SAC患者的管理或合并症的控制是至关重要的。本研究中虽然早期组出血量多于延期组，但未发生难以控制的大出血及需输血病例，因此仍认为是安全、有效的。

研究显示[9]，中转开腹率高、手术持续时间长的主要原因也包括SAC患者入院后各项检查回报后12 h内即急诊行PTGBD。我们认为，早期引流感染胆汁可有效减少局部炎症，利于早期行 LC。Bickel等[10]也认为，早期行PTGBD可降低LC的中转开腹率，建议早期引流，以阻止炎症的进展。SAC患者入院后急诊行PTGBD成功率高，并发症少，安全、有效，一周后行LC可使患者在本次住院周期内疾病即得到根治，同时拔除胆囊引流管，无需带管出院，无胆汁丢失，无需4～6周后再次门诊经胆囊引流管造影后拔管；而且与延期行LC相比，不存在拔管后胆囊炎复发的可能，使患者出院后很快恢复正常工作与生活。Jackson等[11]研究了并发症与PTGBD术后行LC时间的关系，认为这可能是患者预后的潜在重要决定因素。但其研究与我们的研究一样，虽然通过对比研究表明PTGBD术后一周早期行LC是安全、可行的，但未行ROC曲线分析，是研究的局限性之一；本研究另一个局限性是最新的研究证明血清C反应蛋白水平与胆囊炎的严重程度之间存在联系[12]，我们的研究中未纳入该变量。

总之，PTGBD术后早期行LC治疗SAC疗效确切，间隔时间以一周为宜，具有安全、有效的优点，患者满意度更高，值得临床推广。