人工股骨头置换术与PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折的效果分析

徐霄

巧家县人民医院骨外科，云南昭通 654600

股骨转子间骨折是一种关节型骨折，常发生于老年人，多种因素可诱发此种骨折，其中，主要致伤原因为摔伤。临床治疗股骨转子间骨折患者时，保守治疗与手术治疗均比较常用，但保守治疗需患者长时间卧床，容易引发并发症，使患者预后受到影响；手术治疗有助于患者术后尽早下床活动，减少相关并发症，利于患者康复，效果较好[1]。目前，临床上比较多见的手术方式有两种，分别为人工股骨头置换术、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术，关于这两种术式的疗效并未形成统一意见[2]。因此，该院即以2016年1月—2017年5月接收的82例高龄股骨转子间骨折患者为研究对象，对比这两种术式的治疗效果，为临床选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

高龄股骨转子间骨折患者共82例，男47例，女35 例；年龄 65～84 岁，平均（72.6±2.8）岁；Jensen-Evens骨折分型：Ⅳ型56例，Ⅴ型26例；致伤原因：摔伤64例，交通事故伤18例。纳入标准：①符合诊断标准，经X线检查确诊；②年龄65岁以上；③单侧骨折；④骨折至手术时间不超过3周；⑤合并骨质疏松；⑥经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。排除标准：①陈旧性骨折；②病理性骨折；③开放性骨折；④伴有髋关节功能障碍；⑤合并其他部位骨折。随机分为A组和B组，每组41例，两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

A组行人工股骨头置换术治疗：全身麻醉，取侧卧位，手术入路为髋关节后外侧，切口中心选择大转子顶点，弧形切开，切口长度10 cm左右，皮肤、皮下组织、深筋膜、阔筋膜依次切开，沿着臀大肌纤维方向，钝性分离向着近端操作，梨状肌肌腱找到后，分离沿着其与臀小肌间隙进行，在梨状肌肌腱、短外旋肌群下方利用骨膜剥离器分离后关节囊，切断股骨近端附着处，同时在肌肉断端做好标记，从股骨颈基底部后方附着处开始，将后关节囊切开，切口呈舌状，之后牵开向内侧进行，使骨折端暴露，以骨折线为依据，对截骨位置、截骨长度做出确定，外旋肌附着处的骨块要保留，钢丝或螺钉适当选取后实施固定，截骨在股骨小粗隆上方1.5 cm位置进行，股骨头取出，远端、近端髓腔依次扩大，试模测量适当后，加长水泥型股骨柄、双动股骨头假体合理选择并使用，复位后进行髋关节活动，撞击、脱位现象均未出现在髋关节中时，骨孔在转子间嵴处转开，缝合后关节囊、梨状肌肌腱、短外旋肌群残端，到骨孔部位停止，反复冲洗切口后，切口逐层缝合。

B组行PFNA内固定治疗：全身麻醉，取仰卧位，于牵引床上固定患肢，骨折部位利用C型臂X线机透视，患肢牵引在足踝部纵向、持续开展，内旋外展患肢，良好复位骨折部位后，保持内收髋关节；在大转子顶端上方纵行切开，切口长度4 cm，逐层切开后牵引向两侧进行，将臀中肌劈开，使大转子顶点显露出来，利用开口器在大转子顶点中前1/3位置做出开口，导针插入，透视下保证向股骨髓腔内插入导针，通过导针把近端髓腔扩大，主钉插入，导针拔出，透视主钉位置及骨折端对位情况，确定获得满意复位效果后进行导向器的安装，借助导向器将导针钻入股骨颈，达到其中下1/3位置后停止钻入，透视导针位置，保证其处于股骨颈正中，且远端所处位置为股骨头关节面下方0.5 cm，将股骨内的导针长度测量出来，螺旋刀片长度选择比其长1 cm的，股骨近端外侧入口利用钻头扩大，并在股骨头关节面下方1 cm处放置螺旋刀片远端，锁紧，钻孔经远端定位器进行，之后将深度测量出来，远端锁钉置入，尾帽拧入、拧紧，反复冲洗伤口后关闭。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间；术后均随访12个月，分别于3、6、12个月时评价患者的髋关节功能，采用Harris评分[3]，总分100分，分数越低，髋关节功能越差；观察并发症发生情况。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 手术相关指标比较

A组手术时间高于B组，术后下床活动时间低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 A组与B组手术相关指标比较（±s）

表1 A组与B组手术相关指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后下床活动时间（d） 住院时间（d）A 组（n=41）B 组（n=41）t值P值95.6±12.5 63.4±17.7 6.035 0.028 123.4±26.8 124.7±25.9 0.739 0.426 16.3±9.1 26.5±12.4 5.927 0.029 18.3±3.8 19.1±3.2 0.652 0.506

2.2 术后不同时段Harris评分比较

术后3个月时，两组Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 6个月及 12个月时，A 组 Harris评分明显高于 B 组（P＜0.05），见表 2。

表2 A组与B组术后不同时段Harris评分比较[（±s），分]

表2 A组与B组术后不同时段Harris评分比较[（±s），分]

组别 术后3个月 术后6个月 术后12个月A 组（n=41）B 组（n=41）t值 P值81.7±11.5 81.3±10.8 1.128 0.368 89.4±9.3 85.5±7.6 4.827 0.039 91.6±7.7 87.3±5.9 5.468 0.035

2.3 并发症发生率比较

A组41例患者中，4例术后发生并发症，发生率9.8%，其中，下肢深静脉血栓2例，肺部感染、假体感染各1例；B组41例患者中，3例术后发生并发症，发生率7.3%，其中，下肢深静脉血栓2例，肺部感染1例。两组并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.637，P=0.447＞0.05）。

3 讨论

临床上，老年人为股骨转子间骨折的高发人群，且年龄与骨折风险呈正比，即年龄越大风险越高。研究指出，老年人存在骨质疏松情况，再加上大量的流失骨质钙离子，一定的改变了其骨质结构，受此影响，会降低骨密度、骨硬度，减弱骨的承受能力，增加各种意外风险的发生可能，尤其是骨折[4]。

股骨转子间骨折发生后，保守治疗及手术治疗均比较常用，但对于高龄股骨转子间骨折患者来说，由于多数患者伴有骨质疏松、营养不良等症状，并不能接受保守治疗的长时间卧床，因而要采取手术治疗，不过手术机会通常只有一次，所以临床以手术治疗高龄股骨转子间骨折患者时，要求要尽量缩短手术时间、减轻手术创伤、减少术中出血量，且活动力要尽快恢复[5-6]。目前，大部分学者认为，坚强内固定、早期活动为高龄股骨转子间骨折的手术标准，人工股骨头置换术、PFNA内固定是两种能够满足这两方面要求的手术方式[7-8]。

在股骨转子间骨折患者中，高龄患者相对具有较为脆弱的内环境平衡，如果术中过多的失血，术后容易发生贫血，进而影响术后恢复效果[9]。该研究观察两种术式的术中出血量发现，观察组为（123.4±26.8）mL，对照组为（124.7±25.9）mL，差异无统计学意义，说明这两种术式均可用于高龄患者。人工股骨头置换术开展时，由于需要较大的切口，且具有较为繁琐的操作，导致手术时间比较长，该研究A组手术时间明显高于B组反映出了人工股骨头置换术的此种不足。不过，人工股骨头置换术固定的牢固性非常强，假体安装后，骨折可更加良好的复位，有助于功能锻炼的尽早开展，该研究A组术后下床活动时间显著低于B组证明了此术式的此种作用。另外，有研究指出，利用人工股骨头置换术治疗后高龄股骨转子间骨折患者时，患者术后的Harries评分会显著高于PFNA固定，人工股骨头置换术患者术后6个月时Harries评分可达到85分以上。该研究中，术后3个月时，Harris评分结果差异无统计学意义，表明这两种术式都有利于促进患者髋关节功能恢复，但术后6个月时，两组出现明显差异，A组Harris评分更高，一致于前人研究，这可能与人工股骨头置换术具有较好的固定效果相关。综合该研究结果，患者伴有明显骨质疏松、粉碎严重、伴有小转子及股骨矩骨折时，适合采用人工股骨头置换术，而稳定性较好的患者较为适合采用PFNA内固定[10]。

综上所述，高龄股骨转子间骨折患者行手术治疗时，人工股骨头置换术所能获得治疗效果一致于PFNA内固定，不过，这两种手术形式各具优势，医生应在全面、准确掌握患者骨折情况的基础上，合理的选择手术方式，确保一次手术成功，避免二次手术，减轻手术创伤，使患者术后髋关节功能良好的恢复，提高患者的生活质量。