透析患者临时性中心静脉导管相关性血流感染危险因素分析

王奇娟，王少亭，胡晓舟，张瑾，卢永申，张燕

郑州大学第五附属医院肾内科，河南郑州 450052

血液透析顺利进行的保证是可靠稳定的血管通路。中心静脉导管是进行紧急或短期血液透析最为经济和有效的血管通路。其广泛使用不可避免地出现感染、血栓、血流不足、血管损伤等并发症。其中导管相关性血流感染 （catheter-related bloodstream infections，CRBSI）是最严重的并发症之一。感染不仅影响透析效果、导致导管被迫拔出，严重时还会危及患者生命[1]。该研究回顾性分析了2015年1月—2017年12月该院收治的484例放置临时性中心静脉导管行血液透析的患者临床资料，探讨临时性血液透析患者CRBSI的危险因素，为减少导管感染的发生提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院血液透析的住院患者484例，均通过放置临时性中心静脉导管建立血管通路。其中男332例，女 152 例，年龄 17～97 岁，平均(67±16)岁；置管位置包括颈内静脉置管232例，股静脉置管252例；156例患者导管留置时间＞2周，328例患者导管留置时间≤2周；原发病为慢性肾功能不全（chronic kidney disease,CKD）221例，急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)145例，肾病综合征 (nephrotic syndrome,NS)43例，其他（包括充血性心力衰竭、电解质紊乱、肝性脑病、急性重症胰腺炎等）75例。该次研究经该院伦理委员会审查批准，所有患者签署参与同意书。

1.2 方法

对患者的性别、年龄、置管部位、导管留置时间、原发病等进行统计分析；同时，仅对慢性肾功能不全患者的血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、胱抑素 C（Cys-C）、全段甲状旁腺素（iPTH）、血磷进行统计分析，以减少非慢性肾功能不全患者的上述检验指标对统计分析的影响。

1.3 排除标准

①应用临时性中心静脉进行输液的患者；②透析间期更换置管部位的患者；③非该院行中心静脉置管或血液透析的患者；④相关资料不完整及非本院辅助科室获得的资料。CRBSI诊断标准参照《血管内导管相关感染诊断与管理临床实践指南》。

1.4 统计方法

使用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用例数表示，感染率用百分比表示，进行χ2检验；行多组率的两两比较时，进行Bonferroni方法校正检验水平。计量资料不符合正态分布时以中位数（25%～75%）表示，进行 Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

484例血液透析患者发生CRBSI 29例，感染率达5.99%。

两组患者在年龄、是否合并糖尿病、导管留置时间、原发病方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料对比[n（%）]

就原发病而言，两两比较的检验水准应取α=0.05/6=0.008 3，比较结果见表2。

表2 4种原发病的总体感染率间的两两比较[n（%）]

在 CKD 患者中，两组在 SCr、BUN、UA、Cys-C、iPTH、血磷方面均差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 CKD患者中两组相关血液指标比较

3 讨论

统计结果表明，该院血液透析患者临时性中心静脉导管相关性血流感染率达5.99%，低于杨春琴等[2]、张赟等[3]、杨小兰[4]报道的 9.97%、16.29%、22.28%，可能是因为CRBSI引起了临床重视，相关医护人员的专业水平有了很大提高；而且该院近年来均采用超声引导下中心静脉置管，提高了一针到位率，降低了并发症；此外随着经济水平的提高，对于CRBSI危险因素较高的患者，该院临床医师均建议在一定时间内经导丝更换导管，减少细菌在导管壁的定植。

与高龄患者相比，发现年轻患者更容易发生CRBSI，一些文献[5]表明老年患者CRBSI的感染风险可能低于年轻患者，其考虑可能与高龄患者鼻腔金黄色葡萄球菌携带率及皮肤的定植菌明显低于年轻患者有关；同时随着年龄增长，汗腺结构改变，对热刺激反应减弱，汗液分泌减少。但有研究[2，3]得出相反结果：老年患者更易发生CRBSI。其作者考虑随着年龄增长，自身免疫力下降且功能紊乱，易合并感染。所以年龄与CRBSI相关性尚不统一，有待大样本临床资料研究与证实。该结果分析合并糖尿病患者感染率较高,这与国内外部分类似研究结果一致[6，7]。糖化血红蛋白增高，使血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧释放，持续低氧可增加皮质醇等分泌，升高血糖，增加感染风险[8]。所以加强糖尿病患者血糖管理，使血糖平稳达标，可降低感染发生率。

导管留置时间是CRBSI发生的主要危险因素之一，其他研究[2-4]也有类似报道。留置的中心静脉导管在插入后24 h内均会被微生物定植，并形成生物膜，即使在使用抗菌药物的情况下，这种生物膜也会促进残余菌落持续存在[9]。此时，通过导丝更换导管可避免失去血管通路[1]。部分学者认为股静脉置管感染率比颈内静脉高[4]。但该次统计两组感染率无明显差异。可能一方面股静脉置管靠近尿道、肛门、会阴，排泄物及分泌物易污染导管出口，而颈内静脉置管虽然远离肛门等部位，但离口鼻部较近，易被口鼻部分泌物及定植菌污染；另一方面不排除临床医师更重视股静脉导管感染，导致护理加强及拔管提前。

该资料显示原发病为肾病综合征或慢性肾功能不全患者为CRBSI发生的危险因素，尤其是肾病综合征患者（其与急性肾损伤及其他患者的感染率相比差异有统计学意义）。肾病综合征患者大量蛋白自尿液丢失，导致血浆白蛋白、免疫球蛋白等水平降低，使感染易感性增加[10]。因此，对于低蛋白血症患者应尽量注意隔离保护，加强护理，避免交叉感染。

综上所述，CBRSI的重点在于预防，首先应当重视医护人员的教育和培训，建立规范性插管及使用导管制度。其次，需要积极治疗原发病，纠正并发症及合并症。此外还应该重视对患者的健康教育，给患者提供导管保护及卫生指导。