中西医结合治疗儿童过敏性紫癜的Meta分析

李桂新 ，赵 勤 ，2

（1.西藏民族大学藏药筛选实验室，陕西咸阳712082； 2.西藏民族大学生命科学基础实验室，陕西咸阳712082）

过敏性紫癜是常见的毛细血管变态反应性疾病，临床表现为皮肤紫癜呈对称性分布，压不褪色，以下肢多见，传统治疗给予H1受体阻断剂、糖皮质激素、维生素C等，复发率较高，有些患者对激素不敏感，长期使用会导致较大副作用或依赖性。同时由于对激素的敏感性个体差异很大，因此在使用过程中，减量与使用时限很难把握。而中医药治疗能切实减少其用量，缩短激素疗程，减少毒副作用，临床应用安全价廉，值得推广。临床中报道了很多使用中医中药结合西药治疗小儿过敏性紫癜取得了满意的效果，但对于中医中药结合西药治疗小儿过敏性紫癜未见系统评价。本文通过对中医中药结合西药治疗小儿过敏性紫癜的随机临床对照相关文献进行系统评价，目的在于对中医中药结合西药治疗小儿过敏性紫癜的临床疗效和安全性研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献筛选标准

以过敏性紫癜的儿童患者作为研究对象，诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》中的过敏性紫癜的诊断标准；方法使用病例对照研究；患者分别使用中医中药联合西药治疗作为观察组和单独使用西药治疗作为对照组，以临床疗效总体有效率和显效率作为观测指标。

1.2 排除标准

未设置对照组的文献；文献重复发表；合并严重心、脑、肝、肾、肺及造血系统疾病，正在参加其他药物的临床试验者；合并其他皮肤炎症疾病，有药物过敏史；不能提供有效数据进行分析的文献；试验目的不符合本文研究目的的文献。

1.3 资料检索

检索中国期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献（CBM）数据库、Pubmed外文数据库，搜集2018年以来国内外关于中医中药结合西药治疗小儿过敏性紫癜的随机临床对照相关文献。中文检索词为中医中药、西药、过敏性紫癜、随机。英文检 索 词 为 Chinese medicine、Western medicine、pediatric allergic purpura、randomized。

1.4 文献质量评估

根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法，由2名研究者独立对纳入的随机对照试验进行评估，评估的方法学与领域如下：①对参与者实施盲法；②随机分配方案的产生；③隐蔽分组；④对收集资料和分析结果实施盲法；⑤结果数据不完整；⑥选择性结果报告；⑦其他的偏倚产生原因。对每项研究按以下标准进行质量评价：全部满足上述标准者为“A级”，部分满足上述标准者为“B级”，几乎全不满足上述标准者为“C级”。根据上述标准和方法纳入的研究由2名研究者独立进行判断。通过讨论解决，达成一致意见，纳入本研究中的36篇文献为B级、8篇为C级。（见图1、图2）

1.5 统计学方法

统计分析采用专用软件RevMan（Review Manager）5.3进行，合并统计量采用计数资料的优势比（OR），计算其 95% 可信区间（CI），并作森林图（Forest plots），即优势比图［1］。对纳入的研究采用异质性检验［2］，分析选择固定效应模型；当异质性有显著性差异时，分析选择随机效应模型进行。通过漏斗图的对称程度判断发表性偏倚的大小［3］，最后对研究结果进行分析。

图1 偏倚风险比例图（作者对各偏倚风险所占比例的判断）

图2 偏倚风险汇总图（作者对所纳研究偏倚风险的判断）

2 结果

2.1 纳入研究文献的基本情况

共检出相关文献189篇，阅读摘要和原文，经逐一筛选、评价，最终44篇文献符合纳入标准。文献的基本情况见表1。

2.2 纳入研究资料情况与方法学质量评价

纳入的44篇文献设计类型均为随机对照试验（RCT），所纳入的44项研究中均提及随机，曹广海［35］、史学［29］、任斌［42］按照入院先后顺序进行随机分组，王妍炜［38］使用随机数字表法进行随机分组，其余均未描述具体随机方法。44项研究的结果数据均完整，全部研究均未提及对资料和结果分析人员实行盲法。

2.3 合并分析

2.3.1 对总体有效率进行亚组分析 我们通过给予中药的方式即中药汤剂、中药熏蒸、中药外洗3种给药途径分成了3个亚组，结果显示，总体有效率 χ2值为 24.05，自由度为 43，P=0.99＞0.05，总体OR=4.74，95%CI为［3.75，6.01］，整体效果检验 Z=15.28，P＜0.000 01，表明中医中药结合西药治疗过敏性紫癜与单纯使用西药比较差异有统计学意义。漏斗图见图3。图3显示，OR的95%CI横线落在无效竖线右侧，故认为中医中药结合西药治疗过敏性紫癜较西药更有效。

2.3.1.1 中药汤剂+西药 vs.西药 在这个亚组中有 28 项研究，该亚组中 χ2=15.2，df=27，P=0.97，P＞0.10，表明固定效应模型分析适合该28项研究，见图4。由图 4可知，28篇文献的合并 OR=4.34，95%CI为［3.19，5.93］，CI上下限均＞1，整体效果检验 Z=9.27（P＜0.000 01），表明中药汤剂与西药结合治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比效果更明显。

表1 纳入研究文献的基本情况

图3 中医中药+西药vs.西药治疗以临床疗效为效应尺度的漏斗图

2.3.1.2 中药熏蒸+西药 vs.西药 在这个亚组中有 9 项研究，该亚组中 χ2=4.91，df=8，P=0.77，P＞0.10，表明固定效应模型分析适合该9项研究，见图4。由图4可知，9篇文献的合并OR=5.77，95%CI为［3.52，9.46］，CI上下限均＞1，整体效果检验Z=6.95（P＜0.000 01），表明中药熏蒸与西药结合治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比更有效。

图4 中医中药+西药vs.西药治疗以总体有效率为效应尺度的森林图

2.3.1.3 中药外洗+西药 vs.西药 在这个亚组中有 7 项研究，该亚组中 χ2=3.07，df=6，P=0.80，P＞0.10，表明固定效应模型分析适合该7项研究，见图4。由图4可知，7篇文献的合并OR=4.79，95%CI为［2.80，8.20］，CI上下限均＞1，整体效果检验Z=5.71（P＜0.000 01），表明中药外洗与西药结合治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比效果更显著。

2.3.2 对显效率进行亚组分析 我们通过给与中药的方式即中药汤剂、中药熏蒸、中药外洗3种给药途径分成了3个亚组，结果显示，显效率χ2值为 32.79，自由度为 39，P=0.75＞0.05，总体 OR=3.03，95%CI为 ［2.63，3.49］，整体效果检验 Z=15.28，P＜0.000 01，表明中医中药结合西药治疗过敏性紫癜与单纯使用西药相比有明显差异见图5。漏斗图见图6。图6显示，OR的95%CI横线落在无效竖线右侧，故认为中医中药结合西药治疗过敏性紫癜较西药效果明显。

图5 中医中药+西药vs.西药治疗以临床显效率为效应尺度的森林图

图6 中医中药+西药vs.西药治疗以临床显效率为效应尺度的漏斗图

2.3.2.1 中药汤剂+西药 vs.西药 在这个亚组中有 25 项研究，该亚组中 χ2=14.81，df=24，P=0.93，P＞0.10，表明固定效应模型分析适合该25项研究，见图5。由图5可知，25篇文献的合并OR=3.19，95%CI为［2.61，3.89］，CI上下限均＞1，整体效果检验 Z=11.38（P＜0.000 01），表明中药汤剂与西药结合治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比效果更明显。

2.3.2.2 中药熏蒸+西药 vs.西药 在这个亚组中有 9 项研究，该亚组中 χ2=8.52，df=8，P=0.38，P＞0.10，表明固定效应模型分析适合该9项研究，见图5。由图5可知，9篇文献的合并OR=2.80，95%CI为［2.16，3.63］，CI上下限均＞1，整体效果检验Z=7.76（P＜0.000 01），表明中药熏蒸与西药结合治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比更有效。

2.3.2.3 中药外洗+西药 vs.西药 在这个亚组中有 6 项研究，该亚组中 χ2=8.88，df=5，P=0.11，P＞0.10，表明固定效应模型分析适合该6项研究，见图5。由图5可知，6篇文献的合并OR=2.99，95%CI为［2.17，4.13］，CI上下限均＞1，整体效果检验Z=6.67（P＜0.000 01），表明中药外洗与西药结合治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比效果更显著。

3 讨论

3.1 安全性与有效性

过敏性紫癜是一种血管炎症性疾病，与免疫反应关系密切，发生机制为IgA或IgG类循环免疫复合物在病原体感染、过敏等作用下形成于体内，在真皮上层毛细血管沉积，和成人相比，儿童发病率显著升高。其基本病理变化是毛细血管的变态反应性炎症，毛细血管具有越来越强的脆性和通透性［16］。中医将过敏性紫癜归属于“血证”“斑疹”范畴，病因较多，证型错杂，急性期与外感风热之邪、内蕴热毒有关，儿科常见证型主要为风热伤血和血热妄行2种。在西医治疗过程中，激素治疗是常规、经常使用的手段，而激素治疗的药物使用量较大，并且疗程较长。很多报道中西医联合用药治疗儿童过敏性紫癜可提高疗效，缩短疗程，减少应用激素所产生的毒副作用，疗效优于单独西医常规治疗，临床应用安全价廉，值得临床推广。通过本评价初步得出中医中药联合西药治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比有明显差异，二者联合使用临床疗效更好，希望本评价可以为儿童过敏性紫癜的临床用药提供参考。

3.2 系统评价的局限性

虽然经Meta分析初步表明中医中药联合西药治疗儿童过敏性紫癜与单独使用西药相比安全有效，但需要指出的是Meta分析本身也有一定的局限性。Meta分析本身并不能取代大规模、多中心的RCT，随着新的研究资料的不断收集和充实，其疗效作用结果应不断更新。为了使研究结果能更好地指导临床实践，还需要来自严格设计的、大样本的双盲RCT的直接证据支持，以确定该联合用药在治疗时的安全性和有效性。