基于关联规则的1 951例类风湿性关节炎患者血小板参数变化及其相关性研究

董文哲，刘 健，忻 凌，方妍妍，文建庭

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥230038； 2.安徽省中医院，安徽合肥230031）

类风湿性关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）为病因尚不明确的，主要以关节滑膜炎和血管翳的形成为主要病理改变的慢性自身免疫性疾病，它可以导致骨和软骨被侵蚀和破坏，最终导致关节功能丧失。其发病机制尚不完全明确，有研究表明，RA患者活动期存在着血小板计数的反应性增高［1］。血小板由骨髓中的巨核细胞产生，主要作用为凝血、止血，可以修复已经破损的血管。同时它也是一种免疫细胞，在风湿性疾病中起到了重要的作用［2］。近年血小板的免疫及炎症功能逐渐被人认知［3-5］。本文通过整理2012年6月-2016年12月在安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科住院的RA患者的病历资料，分析血清PLT及其参数在RA中的变化及相关的影响因素，为临床探索新的治疗思路提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料整理

选取的1 951例RA患者均为2012年6月-2016年12月安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科住院患者。主要选取以下指标：血小板参数［血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板平均体积（MPV）、血小板压积（PCT）、大血小板比率（P-LCR）］、凝血指标［凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）］、免疫指标［免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 G（IgG）、补体 C3、补体 C4］、炎症指标［类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）］、代谢指标［超氧化物歧化酶（SOD）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白-A1（Apo-A1）、载脂蛋白-B（Apo-B）］。

1.2 数据挖掘

血小板参数及实验室指标正常取值定为0，异常定为1（注：治疗指标变化有利于减轻疾病时取值为0，反之，不利于疾病发展取值为1）。包括补充缺失数据，剔除错误数据。关联规则分析：采用SPSS Clementine 21.0中的Aprior模块分析实验室指标与PLT参数的关系。关联规则置信度设为70%，支持度设为20%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件包对数据进行分析，指标间相关性采用Spearman分析和二元Logistic回归分析方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。正态分布资料两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析。正态性检验不符合条件资料采用秩和检验。

2 结 果

2.1 治疗前RA患者血清PLT参数值与正常参考值比较

1 951例RA患者治疗前PLT参数值与正常参考值比较。结果见表1。

表1 治疗前血清PLT参数值与正常参考值比较 ［例（%）］

2.2 RA患者血清PLT水平等实验室指标相关性分析

PLT 与 PT、IgA、IgG、C4、ESR 呈正相关（P＜0.05或 P＜0.01），与 C3 呈负相关（P＜0.05 或 P＜0.01），与其他指标及年龄、病程无相关性（P＞0.05）；PDW与 TT、IgA、C4、ESR、WBC、ApoA1 呈正相关（P＜0.05或 P＜0.01），与 C3、SOD 呈负相关（P＜0.05 或 P＜0.01），与年龄、病程及其他所选实验室指标无相关性（P＞0.05）；MPV 与 CRP、HDL-C 呈正相关（P＜0.05 或 P＜0.01），与 SOD 呈负相关（P＜0.05 或 P＜0.01），与其他指标及年龄、病程无相关性（P＞0.05）；PCT 与 IgA、C4、SOD、TG、TC 呈正相关（P＜0.05 或P＜0.01），与其他指标及年龄、病程无相关性（P＞0.05）；P-LCR 与 TT、CRP 呈正相关（P＜0.05 或 P＜0.01），与 SOD 呈负相关（P＜0.05 或 P＜0.01），与其他指标及年龄、病程无相关性（P＞0.05）。结果见表2。

表2RA患者各指标与血清PLT、PDW、MPV、PCT、P-LCR水平的相关性分析

2.3 RA患者PLT参数与实验室指标的关联规则分析

设定最小置信度为70%，最小支持度为20%。经 Aprior模块分析，PLT 升高与 hs-CRP、PT、RF、补体C4、IgM、TG升高相关联的支持度均大于20%，置信度均大于70%。PCT升高、PDW升高与hs-CRP、ESR升高相关联的支持度均大于20%，置信度均大于70%。MPV升高与ESR升高、HDLC下降相关联的支持度均大于20%，置信度均大于70%。P-LCR升高与hs-CRP升高相关联的支持度大于20%，置信度均大于70%。结果见表3。

表3 PLT参数与实验室指标的关联规则分析

2.4 RA患者PLT参数与实验室指标的Logistics回归分析

各实验室指标设为自变量X1（超氧化物歧化酶正常、异常分别为0、1），X2（类风湿因子正常、异常分别为0、1），X3（超敏C反应蛋白正常、异常分别为0、1），X4（红细胞沉降率正常、异常分别为0、1），X5（补体C3正常、异常分别为0、1），X6（补体C4正常、异常分别为0、1），X7（免疫球蛋白A正常、异常分别为0、1），X8（免疫球蛋白M正常、异常分别为0、1），X9（免疫球蛋白G正常、异常分别为0、1），X10（甘油三酯正常、异常分别为0、1），X11（总胆固醇正常、异常分别为0、1），X12（载脂蛋白-A1正常、异常分别为0、1），X13（载脂蛋白-B正常、异常分别为0、1），X14（低密度脂蛋白胆固醇正常、异常分别为0、1），X15（高密度脂蛋白胆固醇正常、异常分别为0、1）。PLT各参数设为因变量Y，包括血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板平均体积（MPV）、血小板压积（PCT）、大血小板比率（P-LCR）（正常为 Y=0，异常为 Y=1）。所有因素同时引入Logistic回归模型。结果见表4。

表4 PLT参数与实验室指标的Logistic回归分析

Logistics回归分析结果提示：PLT与hs-CRP、IgA、IgM、Apo-A1、Apo-B 呈正相关（P＜0.01 或P＜0.05），PCT 与 SOD、ESR、IgA、TG、Apo-B呈正相关（P＜0.01 或 P＜0.05），PDW 与ESR、C4、IgM 呈正相关（P＜0.01 或 P＜0.05），MPV 与 hs-CRP、IgA、TG呈正相关（P＜0.01 或 P＜0.05），P-LCR 与补体 C4、TG、TC、Apo-B 呈正相关（P＜0.01 或 P＜0.05）。

3 讨 论

近年来研究发现，血小板不仅仅具有凝血止血功能，同时也作为一种免疫细胞在风湿性疾病中发挥着重要作用［6］，参与了人体内的炎症和免疫反应［7］。刘彦卿等［8］将 90 例 RA 患者分为活动期组和缓解期组，对照组为OA组。分别测定红细胞沉降率、血小板参数、C反应蛋白、IgA、IgG、IgM及T淋巴细胞亚群。结果显示与缓解期RA组和OA组比较，活动期RA组血小板计数（PLT）、血小板压积（PCT）显著增高（P＜0.01），缓解期 RA 组PCT 明显高于 OA 组（P＜0.05）；PLT 与 PCT、ESR、CRP、IgG、IgM 呈显著正相关（P＜0.01，P＜0.05），而与 P-LCR、PDW、MPV 呈显著负相关（P＜0.01）。提示PLA与RA炎症及体液免疫指标具有明显相关性，血小板参数可以作为评价RA病情活动的有效指标之一。刘健等［9］通过检测4种风湿病患者外周血BTLA、Treg表达、血清血小板参数及其他实验室指标，观察风湿病患者血小板参数变化及与BTLA、Treg等的关系，结果表明4种风湿病患者血小板异常率最高为RA，其次为AS、SS、OA；与正常组比较，这4种风湿病患者外周血BTLA、Treg表达降低；BTLA、Treg异常组血小板计数（PLT）、血小板压积（PCT）、血小板分布宽度（PDW） 较 BTLA、Treg正常组升高（P＜0.05，P＜0.01）；血小板参数与BTLA、Treg呈相关性，提示4种风湿病患者血小板异常可能与BTLA、Treg表达失衡有关。

常用的血小板参数包括血小板计数（PLT）、血小板分布宽度（PDW）、血小板平均体积（MPV）、血小板压积（PCT）、大血小板比率（PLCR）。血小板分布宽度（PDW）表示血小板大小的离散度，代表血小板的不均一性，其增高表示血小板大小差异大，同时还提示血液中血小板有不同程度的消耗和减少；血小板平均体积（MPV）增加表示血小板破坏增加，骨髓生成的代偿功能良好。P-LCR反映外周血中大血小板比率，有资料显示，MPV 与 PDW、P-LCR 呈正相关［10］。大体积的血小板通常有较高的血小板活性，更易聚集，致密小体含量多，酶的活力高，有更多的促进凝血的蛋白质。

凝血、免疫、炎症、脂代谢异常的发生均不同程度地导致了RA患者PLT水平的升高，而PLT水平升高，患者机体呈现血瘀状态，因此可能导致RA患者病情的进一步进展和加重。目前，关于RA血瘀状态发生的原因尚不明确，研究表明，一部分致炎细胞因子对RA的滑膜炎症反应以及血管翳形成具有重要作用［11-12］。其中，IL-17是一种抑炎因子，与血瘀状态密切相关。研究发现，IL-17可以分泌到胞外，能激活Fb的NF-κB，诱导IL-6的分泌［13］。而IL-6可以诱导中性粒细胞产生大量的血小板活化因子PAF，从而能引起血小板聚集［14］，促进血瘀的发生。疾病的活动、炎症指标及代谢的紊乱都不同程度地参与了OA的发生及发展。相关研究表明，血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子Ⅲ，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。NF-κB的高度活化能紊乱微血管的纤溶系统，从而使血液处于一种血瘀状态［14］。RA的疾病发展过程中通常伴有血小板的活化，在临床上常表现为血瘀状态。血小板活化时可引起血小板膜上 PAF、CD62P、CD40L、PDGF 等表达增高，炎症反应在RA的发生和发展中起了关键的作用，而血小板及其活化产物在炎症的发生、发展中也起了关键作用，血小板活化产物能够加重RA滑膜炎症，从而促进血管翳形成，加重病情［15］。所以，类风湿性关节炎的发生与血小板活化之间有密切的关系。

同时，血小板的活化产物，血小板活化因子（Platelet activating factor，PAF）是目前发现的作用最强的脂质介质，同时又是强效的炎症介质，在许多疾病发病过程中都扮演重要角色［16］。PAF与RA滑膜炎症、新血管的生成关系密切［17］，在急、慢性关节炎患者的滑液中都存在具有生物活性的PAF。其不仅能促进白细胞介素（interleukin，IL）-1、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）的合成和释放，参与白三烯、前列腺素的合成，同时在转录水平上调环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）的表达，扩大炎症反应，还能刺激滑膜细胞增殖［18］，与RA的病情发生发展具有一定相关性。

综上所述，RA患者血清PLT参数显著升高，PLT可能参与了RA的发生与发展。PLT参数的异常可能对RA患者炎症、代谢、免疫的紊乱有一定的影响。