不同融合方式对胸腰椎爆裂性骨折后路内固定手术疗效影响的临床研究

高峰　张智达　孙成群

[摘要] 目的 研究不同融合方式對胸腰椎爆裂性骨折后路手术临床疗效的影响。 方法 选择2012年2月～2016年2月间本院胸腰椎爆裂性骨折采用后路内固定手术的病例共89例，运用随机数表法，将其分为研究组41例和对照组48例。研究组采取椎体加椎间植骨融合，对照组进行后外侧植骨融合，记录两组患者手术时植骨容量，记录其手术前、手术后以及术后1年时伤椎Cobb角的数值，评估术后1年时矫正度丢失情况，对两组患者1年后骨性融合情况进行对比。 结果 研究组术后即刻伤椎Cobb角度数小于对照组患者，并且1年后随访发现研究组患者的伤椎Cobb角度数以及矫正度丢失情况同时小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者于术后1年进行随访发现，其骨性融合率为97.56%，明显高于对照组（81.25%），差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 胸腰椎爆裂性骨折患者行后路手术中实施椎体加椎间植骨融合效果优于实施后外侧植骨融合，患者骨融合程度好，矫正程度丢失少，有利于后期恢复，值得推广。

[关键词] 椎体加椎间植骨融合；外侧植骨融合；胸腰椎爆裂性骨折；手术治疗

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）20-0095-04

Effect of different fusion methods on the curative effect of thoracolumbar burst fractures treated with posterior internal fixation

GAO Feng ZHANG Zhida SUN Chengqun REN Yingqing TAO Bo

Department of Spine Surgery， Yuyao People's Hospital in Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To compare the effects of different fusion methods on the clinical efficacy of posterior thoracolumbar burst fractures treated with posterior internal fixation. Methods A total of 89 cases of thoracolumbar burst fractures in our hospital from February 2012 to February 2016 were treated with posterior internal fixation. A total of 89 cases were divided into study group（n=41） and control group（n=48） using random number table method. In the study group， vertebral body plus interbody fusion was used. In the control group， the posterolateral fusion was performed. The bone graft capacity of the two groups was recorded. The Cobb angle before and after operation and 1 year after operation were recorded， assessed the loss of orthodontic correction at 1 year after surgery and compared the bony fusion after 1 year in both groups. Results The Cobb angle of injured vertebrae immediately after operation in study group was smaller than that in control group. Cobb angle and loss of correction of injured vertebrae in study group were less than those in control group at one year follow-up. The difference was statistically significant（P<0.05）. The patients in the study group were followed up for one year after operation. The bony fusion rate was 97.56% in the study group， which was significantly higher than that in the control group（81.25%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In patients with thoracolumbar burst fractures， the effect of vertebral body plus interbody fusion after posterior approach is better than that of posterolateral fusion. The degree of bone fusion is good and the degree of orthodontic loss is less， which is good for the later recovery and is worth popularizing.

[Key words] Vertebral body plus interbody fusion； Lateral bone fusion； Thoracolumbar burst fractures； Surgical treatment

随着现代社会的高速发展，脊柱骨折的发生率出现逐渐增高的趋势，而胸腰椎骨折为脊柱骨折中常见的类型[1]。胸腰椎爆裂性骨折一般指位于T11-L2节段的脊柱骨折，并且椎体前、中柱均有累及。此类患者常因椎管内占位引起脊髓、硬膜及神经根的损伤，高达90%以上的患者需要接受手术治疗[2]。临床表明，治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的方法中经前路手术治疗与经后路手术治疗均较为常见，但众所周知的是，胸腰椎骨折前路手术相对于后路手术而言，手术创伤较大，而单纯经后路手术治疗很难解决前柱重建稳定、椎管减压等难题，同时手术时间长，风险增大，后路手术时进行骨融合逐渐被广泛应用[3]。因此骨融合方式的有效选择，直接关系到患者康复效果以及康复时间。本研究采取椎体加椎间植骨融合的技术对接受后路手术治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者的临床疗效进行分析，认为效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年2月～2016年2月间本院胸腰椎爆裂性骨折采用后路内固定手术的病例共89例，按照随机数表法，将病例分为研究组共41例以及对照组共48例。其中研究组患者中男29例，女12例；年龄27～60岁，平均（36.9±1.3）岁；外伤至手术时间7.4～36.2 h，平均时间（29.7±6.1）h；病因分类：坠落导致12例，交通事故导致24例，压轧导致5例；损伤节段：L1 20例，L2 5例，T11 5例，T12 11例；對照组患者中男36例，女12例；年龄26～62岁，平均（39.4±1.5）岁；外伤至手术时间7.9～34.6 h，平均时间（25.8±5.2）h；病因分类：坠落导致12例，交通事故导致27例，压轧导致9例；损伤节段：L1 21例，L2 9例，T11 7例，T12 11例。通过比较两组患者的性别、年龄、损伤节段、外伤后手术时间等一般资料，发现无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。

纳入标准：（1）X线平片、CT确诊为单节段胸腰段骨折患者，并伴有椎管内占位和（或）神经损伤表现；（2）患者对接受手术表示知情，并签字同意。排除标准：（1）年龄超过60岁；（2）骨质疏松性骨折；（3）原发或转移肿瘤继发病理性骨折；（4）合并颅脑、胸腹等重要脏器损伤等；（5）随访资料不全。

1.2 方法

首先，按照常规手术方式对所有纳入病例进行后路椎弓根钉棒系统内固定，在接下来的植骨融合环节中，研究组使用椎体加椎间植骨融合方式，具体为：完成椎弓根钉棒系统内固定后，行椎板减压，暴露伤椎爆裂终板所处椎间隙，切除清理部分纤维环、椎间盘髓核及终板软骨，尤其着重处理健侧终板至新鲜出血，准备好植骨床，将自体骨和（或）同种异体骨块修剪成所需形状，牵开神经根，从后方植入椎间隙，如椎体终板塌陷严重，可增大植骨量，使其填补椎体塌陷处，形成有效支撑[4]，切口内置引流管，逐层关闭切口。对照组使用后外侧植骨融合方式，具体为：完成后路椎弓根钉棒系统内固定后，继续向两侧剥离暴露至伤椎及上下椎体横突内侧，扩大视野后使用高速磨钻打磨或者使用骨刀打毛置钉范围内未减压的椎板以及横突，去除关节囊和关节突软骨面，在关节突关节、椎板后侧和横突处植入自体和（或）异体松质骨条，使其形成后外侧融合，切口内置引流管，逐层关闭切口。

1.3 观察指标[3]

记录两组患者手术时植骨量，记录其手术前、手术后以及术后1年时伤椎Cobb角的数值，以评估术后1年时矫正度丢失情况[5]，对两组患者1年后骨性融合情况进行对比，分为3个等级：坚强融合、一般融合、不融合。坚强融合判定标准为患者骨质融合率>85%，一般融合判定标准为患者骨质融合率在60%～85%之间，不融合判定标准为患者骨质融合率<60%[6]。融合率为坚强及一般融合总例数与组内总例数的比率。

1.4 统计学分析

选择IBM SPSS Statistics进行数据统计，两组患者的伤椎Cobb角、矫正度丢失情况和手术时植骨容量等计量数据，用均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较采用t检验，两组患者骨性融合情况使用计数方式表示，比较使用χ2检验，当P<0.05时存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者手术前、手术后伤椎Cobb角和术后1年时矫正度丢失情况比较

研究组患者与对照组患者相比，手术前伤椎Cobb角无统计学差异（P>0.05），研究组患者手术后的伤椎Cobb角度数比对照组患者小，并且术后1年时，与对照组患者相比，研究组患者的伤椎Cobb角度数以及矫正度丢失情况均明显减低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者1年后骨性融合情况及术中植骨量比较

研究组患者术中植骨量与对照组术中植骨量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者于术后1年进行随访发现，其骨性融合率为97.56%，明显高于对照组（81.25%），差异具有统计学意义（χ2=4.377，P=0.0367）。见表2。

3讨论

作为基层医院中脊柱外科医师，脊柱创伤是一种常见病、多发病。治疗脊柱创伤的目标是缓解疼痛、保护和重建脊柱的运动和脊髓保护功能。目前临床上，脊柱创伤中又以胸腰椎骨折最为常见，爆裂性骨折是其中较为严重的一个类型，胸腰椎爆裂骨折的产生不仅与所遭受暴力的能量、方向及加速度等密不可分，而且与其特殊的解剖结构有关。胸腰椎节段是胸椎下段和腰椎上段的移行区，其处于较小活动度的胸椎和较大活动度的腰椎之间，容易造成应力集中而引起损伤[7]。近年来，随着影像学等基础科学的发展，人们对胸腰椎骨折爆裂的生物力学机制及突入椎管内骨块的产生过程提出了更加详细的解释。胸腰段椎体在受到纵向载荷的作用时产生了椎体后上缘骨折以及后纵韧带断裂，随之垂直方面的载荷的进一步传导致应力集中于椎体后上缘骨块的前方，应力急剧增大引起骨折爆裂，导致骨折块在椎管内向前翻转或向头尾端移位[8，9]。因此，这种骨折类型累及胸腰段脊柱的前柱中柱甚至后柱，会造成严重的不稳甚至进一步的神经损伤，严重影响患者的预后情况，因此，目前的临床主流观点主张对胸腰椎骨折进行积极的手术治疗[10]。传统的观点认为前路手术较后路手术的效果好，但是前路手术存在着难度大、风险高、并发症多的弊端[11-13]，随着手术技术及内固定材料日新月异的发展，目前很多研究表明后路手术也能很好的在有效减压的基础上重建胸腰段的稳定性[14，15]。

通过后路手术可以有效使损伤节段达到初步稳定，但是很多骨折往往合并神经损伤，需要大范围的减压，治疗要求得到坚强的融合以求绝对稳定，因此，临床上在椎弓根钉内固定后，通常还会联合使用各种融合方法促进骨性稳定[12，16]。各种融合的方法中最基础和最常用的是后外侧融合，其融合的范围包括了椎弓根峡部的外侧面和对应节段的小关节组成的内侧柱，以及腰椎小关节、峡部的外缘及横突部分组成的外侧柱[16]。于常规的后正中入路中剥离双侧椎旁肌，然后向两侧暴露棘突、椎板、关节突关节及横突根部。为达到良好的融合效果，必须使用工具仔细去除植骨床的皮质骨，直到显露出松质骨，达到点状渗血，比较常用的方法有小骨凿细密打毛或者高速磨钻去皮质化。植骨床处理满意后再放置植骨材料，以此与椎弓根钉棒系统的内固定相结合，可以减少节段间的运动，增加融合率[17-19]。而本次研究同时采用了椎体加椎间植骨融合法，在处理损伤的纤维环、椎间盘之后，将植骨材料直接植入椎间隙以及伤椎椎体中[20，21]，其与后外侧植骨融合法相比，植骨量大，同时能够在压应力刺激和保证血运下提高骨细胞增值活跃度，从而达到骨性永久性愈合，满足患者自身生物力学稳定的目的[10，22]。按照Denis所提出的三柱理论，要达到有效支撑脊柱前柱的目的，要求直接对椎间隙及椎体植骨，这样才能够提供更加良好的稳定性，达到与前路手术相近的力学效果。本次研究发现，采用椎体加椎间植骨融合的研究组患者术后即刻伤椎Cobb角度数小于采用外侧植骨融合的对照组患者，而且在手术后1年的随访中，研究组患者的伤椎Cobb角度數以及矫正度丢失情况同样都优于对照组，研究组患者于术后1年进行随访发现，其骨性融合率为97.56%，明显高于对照组患者（81.25%）。以上事实说明，通过椎体加椎间植骨融合，患者术后骨融合效果显著。同时，在处理椎间隙的同时，一般也可以对椎管内移位的骨块进行复位或者减压处理，这种做法可以有效重塑椎管的解剖学功能，恢复其对内容物的保护，更加有利于术后神经功能的康复。

综上，采用椎体加椎间植骨融合应用于后路椎弓根钉棒系统内固定手术治疗胸腰椎爆裂性骨折患者中的效果优于采用外侧植骨融合方法，可以使患者达到更高的融合率，有利于后期恢复，值得推广。

[参考文献]

[1] 程黎明，曾至立，杨志勇，等. 脊柱脊髓损伤流行病学特点分析和手术疗效探讨[J]. 中华创伤骨科杂志，2008， 10（3）：245-248.

[2] Liu X，Wang Y，Qiu G，et al. A systematic review with meta-analysis of posterior interbody fusion versus posterolateral fusion in lumbar spondylolisthesis[J]. European Spine Journal， 2014，23（1）：43-56.

[3] Bateman DK，Millhouse PW，Shahi N，et al. Anterior lumbar spine surgery：A systematic review and meta-analysis of associated complications[J]. The Spine Journal，2015，15（5）：1118-1132.

[4] 康辉，徐峰，齐凤宇，等. 椎体间融合治疗胸腰椎骨折伴椎间盘损伤[J]. 中国矫形外科杂志，2017，25（16）：1441-1444.

[5] 高峰，曾至立，程黎明. 胸腰椎损伤的影像学测量[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（4）：332-336.

[6] 陈俊泽，王维，徐凯，等. 选择性下腰椎椎间减压固定植骨融合治疗退变性腰椎侧凸后邻椎病发生的疗效[J].实用医学杂志，2017，33（2）：222-226.

[7] Dai L，Shen L，Cui Y，et al. Management decisions for thoracolumbar spine fractures in patients with multiple injuries[J]. Journal of Clinical Orthopedics，2003，2（2）：15-17.

[8] Zhang X，Li S，Zhao X，et al. The mechanism of thoracolumbar burst fracture may be related to the basivertebral foramen[J]. The Spine Journal：Official Journal of the North American Spine Society，2017，5（17）：29-30.

[9] 曾至立，程黎明. 胸腰椎爆裂性骨折损伤机制的研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志，2011，13（8）：773-775.

[10] Bakhsheshian J，Dahdaleh NS，Fakurnejad S，et al. Evidence-based management of traumatic thoracolumbar burst fractures：A systematic review of nonoperative management[J]. Neurosurgical Focus，2014，37（1）：E1.

[11] Graillon T，Farah K，Rakotozanany P，et al. Anterior approach with expandable cage implantation in management of unstable thoracolumbar fractures：Results of a series of 93 patients[J]. Neurochirurgie，2016，62（2）：78-85.

[12] 曾志远，卢天祥. 胸腰椎骨折前路手术技术要点及并发症防治[J]. 中国矫形外科杂志， 2012，20（6）：523-526.

[13] 吕志平，杨峻，许争光. 胸腰椎骨折前路重建手术的近期并发症[J]. 中国实用医药， 2010，5（10）：126-127.

[14] Scheer JK，Joshua B，Shayan F，et al. Evidence-Based Medicine of Traumatic Thoracolumbar Burst Fractures：A Systematic Review of Operative Management across 20 Years[J]. Global Spine J，2015，5（1）：73-82.

[15] Yaldiz C，Asil K，■zkal B，et al. Thoracolumbar burst fractures requiring instrumented fusion：Should reducted bone fragments be removed？ A retrospective study[J]. Neurologia I Neurochirurgia Polska，2015，49（6）：358-366.

[16] 何建華，冯大雄. 后路内固定融合术治疗不同分型胸腰椎骨折的临床疗效[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2016，26（7）：596-601.

[17] Wood KB，Li W，Lebl DR，et al. Management of thoracolumbar spine fractures[J]. Spine J，2014，14（1）：145-164.

[18] 梅启元，邵琳. 椎弓根内固定联合不同融合方式治疗峡部裂型腰椎滑脱症效果比较[J]. 解放军医药杂志，2017，29（4）：78-81.

[19] Baumann F，Krutsch W，Pfeifer C，et al. Posterolateral Fusion in Acute Traumatic Thoracolumbar Fractures：A Comparison of Demineralized Bone Matrix and Autologous Bone Graft[J]. Acta Chirurgiae Orthopaedicae Et Traumatologiae Cechoslovaca，2015，82（2）：119-125.

[20] 王勇. 经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎爆裂性骨折中的应用[J]. 实用临床医药杂志，2015，19（3）：67-69.

[21] Yang DJ，Yun-Sheng OU，Ping-Hua TU，et al. Posterior unilateral transpedicular decompression with interbody bone fusion and internal fixation for treatment of thoracolumbar burst fracture of Denis type B[J]. Chinese Journal of Clinical Anatomy， 2015，1（2）：33-35.

[22] Tang J，Liu Y，Cao Z，et al. Short segment screw fixation without fusion in treatment for unstable thoracolumbar burst fracture[J]. International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2014，7（12）：5681.

（收稿日期：2017-12-04）