醋酸白溶液在宫颈上皮内瘤变Ⅱ级及以上病变中应用研究

康旻

[摘要] 目的 探讨采用叶酸受体介导的宫颈特殊染色法（Flolate receptor mediated cervical special staining，FRD）上皮组织特殊染色液对宫颈病变检查的临床价值，为早期及时发现宫颈癌前病变及宫颈癌提供参考依据。 方法 选取2015年7月～2017年7月本院婦科门诊年龄常规进行宫颈癌筛查的20～60岁女性患者10 000例。分别行FRD宫颈特殊染色和液基细胞检查（Thinprep cytologic test，TCT），筛查出399例行阴道镜检查及病理活检，以病检为金标准，比较两者的诊断结果。 结果 以组织病理宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（CINⅡ）及以上病变为阳性标准，TCT组、FRD组分别与病理检查结果比较，均无统计学差异（χ2=1.88，1.52，P=0.17，0.52）。FRD组阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率与TCT组无统计学差异（χ2=2.384，P=0.794），但前者阳性活检率高于后者（χ2=12.25，P=0.00）。 结论 FRD宫颈特殊染色在宫颈癌前病变及宫颈癌筛查中较传统方法简便、经济、快速，可以作为一种新方法推广。

[关键词] 醋酸白溶液；宫颈上皮内瘤变；液基细胞学；宫颈活检

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）20-0001-04

Study on the application of white acetic acid solution in cervical intraepithelial neoplasia of grade Ⅱ and above

KANG Min

Department of Gynecology， Zhuhai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Zhuhai 519000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of special staining fluid of epithelial tissue stained with Folate Receptor Mediated Cervical Special Staining（FRD） for the examination of cervical lesions， and to provide references for the early detection of cervical precancerous lesions and cervical cancer. Methods A total of 10 000 patients who were routinely screened for cervical cancer with the age of 20 to 60 in the gynecological outpatient of our hospital from July 2015 to July 2017 were selected. They were given FRD special cervical staining and TCT （Threprep cytologic test） respectively. 399 patients were screened for colposcopy and biopsy. The medical examination was taken as the gold standard， and the diagnostic results of the two were compared. Results The pathological changes of cervical intraepithelial neoplasia grade Ⅱ （CINⅡ） and above were taken as positive criteria. There was no statistically significant difference between the TCT group and the FRD group in pathological examination results（χ2=1.88， 1.52， P=0.17， 0.52）. There was no statistically significant difference between the FRD group and the TCT group in the positive predictive value， negative predictive value， sensitivity， specificity， misdiagnosis rate， and missed diagnosis rate（χ2=2.384， P=0.794）. However， the positive biopsy rate of the former was higher than that of the latter（χ2=12.25， P=0.00）. Conclusion FRD special cervical staining is simpler， more economical and rapid than traditional methods in cervical precancerous lesions and cervical cancer screening. It can be used as a new method for promotion.

[Key words] White acetic acid solution； Cervical intraepithelial neoplasia； Thinprep cytology； Cervical biopsy

宫颈癌是一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤，发病率在女性恶性肿瘤中居第二位。中国是宫颈癌高发区之一，由于普查率尚不足5%及受HPV感染增加等影响，宫颈癌发病率增加且呈年轻化趋势。在我国农村地区医疗资源相对不足，TCT（Thinprep cytologic test）及HPV（Human papilloma virus）检查很难开展，因此使用一种简单有效的方法对减少宫颈癌发病率，降低死亡率有重要意义。FRD宫颈特殊染色属于新型的上皮诊断技术，具有操作简单、结果快速、费用低廉等优点。因此我院门诊开展FRD（Flolate receptor mediated cervical special staining）宫颈特殊染色检查和液基细胞检查，以阴道镜活检病理诊断为金标准，探讨FRD在宫颈癌筛查中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年7月1日～2017年7月31日需行宫颈癌筛查的女性患者10 000例。纳入患者需满足以下条件：年龄20～60岁；1年或以上未行宫颈癌筛查的有性生活患者，临床表现为阴道分泌物增多、接触性出血、外阴瘙痒等。排除符合以下条件之一的患者：妊娠期、哺乳期或月经期女性；宫颈炎急性期；宫颈物理治疗后；曾行宫颈锥形切除术；全子宫切除术后；已确诊为宫颈上皮内瘤变Ⅱ级或以上；阴道出血多者。所有纳入者均需签署知情同意书。所有纳入者平均年龄为（42.5±15.3）岁。

1.2 研究方法

为减少TCT对FRD宫颈特殊染色检查的影响，所有纳入患者均先行FRD宫颈特殊染色，再行TCT宫颈癌筛查。TCT或FRD其中之一阳性者，行病理活检。以病理活检结果为金标准，评价TCT与FRD两种诊断方法。

1.2.1 FRD宫颈染色 分为宫颈管及宫颈表面染色。用妇科专用大头棉签蘸取FRD上皮组织染色液至饱和，在宫颈表面顺时针用力涂抹5圈，再在宫颈外口用力按压10 s后取出。再用另一支棉签蘸取FRD上皮组织染色液至饱和后，插入宫颈管内1～2.5 cm，顺时针旋转5圈后取出，插入深度据不同宫颈管长度而异。两支棉签取出后均需迅速与标准比色卡对比，观察棉签变色情况2 min。比色卡颜色分为浅黄色、浅绿色、蓝绿色、墨绿色。浅黄色为染色液自身颜色，提示为正常表现。浅绿色为炎症或CIN Ⅰ可能，蓝绿色为CIN Ⅱ或CIN Ⅲ可能，墨绿色为宫颈癌可能。蓝绿色或墨绿色即为阳性表现，否则为阴性。

1.2.2 液基薄层细胞学 采集标本前24 h内禁止性生活、阴道检查、灌洗及阴道用药、取材用具必须清洁干燥。将细胞刷部分置于宫颈管内，达宫颈管外口上方10 mm左右，部分置于宫颈处。将细胞刷顺时针旋转360°，刷取宫颈及宫颈管细胞后，立即将细胞刷置于液基薄层细胞保存液当中送检。由本院病理科专人负责制片、阅片及诊断。宫颈细胞学诊断采用美国国际癌症协会于2001年修订的TBS报告系统。结果包括无上皮内病变或恶性病变（NILM）；鳞状上皮细胞异常：不典型鳞状上皮细胞（ASC），低级别鳞状上皮内病变（LSIL），高级别鳞状上皮内病变（HSIL），鳞癌（SCC）；腺上皮异常：非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）、腺癌（AC）；其他恶性肿瘤细胞。HSIL或以上病变为阳性，否则为阴性。

1.2.3 陰道镜检查及活检 TCT报告结果除NILM外或FRD表现除浅黄色者外，均行阴道镜检查及活检。若见异常上皮或血管变化，则取相关异常组织活检，否则取宫颈3、6、9、12点活检。病理活检结果为金标准。

1.2.4 试剂及仪器 本研究所需仪器包括深圳金科威公司的电子阴道镜及成像系统、孝感宏翔医械技术有限公司生产的脱落细胞制片机。研究所需试剂包括细胞培养液（孝感宏翔医械技术有限公司生产的液基薄层）及细胞刷（陕西高源医疗器械服务有限公司生产）宫颈上皮组织特殊染色液。

1.3 观察指标

以组织病理CINⅡ及以上病变为阳性标准，比较FRD组与ICT组阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性活检率。

1.4 统计学方法

本研究以病理活检为金标准，与TCT、FRD染色结果分别进行比较。计数资料均为二分类资料，四格表计数资料采用χ2检验，配对四格表资料采用McNemar检验。两种诊断方法与金标准的一致性检验采用Kappa检验。P<0.05为差异有统计学意义。本诊断试验选用阳性预测值、阴性预测值、误诊率、漏诊率、灵敏度、特异度等进行评价，数据分析采用SPSS 18.0软件。

2 结果

2.1 TCT组与FRD组符合病理检查例数

TCT组及FRD组共筛查出病理活检例数为399例，其中TCT组377例，FRD组323例。两组中均需要病检例数为301例，见表1。将所有病理活检人员的TCT结果及FRD结果分列为TCT组与FRD组。

2.2 TCT组病理活检结果

病理活检患者共399例，其中22例TCT结果为NILM。所有需病理活检者TCT结果见表2。TCT与病理诊断结果比较见表3。表3中，TCT组筛查出阳性病例112例，阴性病例287例。而病理诊断金标准所示，阳性病例120例，阴性病例279例。两者比较所得χ2=1.88，P=0.17，说明TCT筛查结果与病检结果差异无统计学意义。两种方法一致性检验Kappa=0.842，P<0.05，差异有统计学意义，说明TCT与病检结果一致性较高。

2.3 FRD组病理活检结果

所有病理活檢患者中，有76例FRD结果为浅黄色。FRD组病理检查结果见表4。FRD组与病理诊断结果比较见表5。表5中，FRD组筛查出阳性病例134例，阴性病例265例。而病理诊断金标准所示阳性病例142例，阴性病例257例。两者比较χ2=1.52，P=0.52，说明FRD筛查结果与病检结果差异无统计学意义。两种方法一致性检验，差异有统计学意义（Kappa=0.753，P<0.05），说明FRD与病检结果的一致性较高。

2.4 TCT组与FRD组检测结果比较

FRD组与TCT组阳性检出率分别为33.6%、28.1%。两者比较，χ2=12.25，P=0.00，说明FRD与TCT结果差异有统计学意义，FRD总体阳性检出率高于TCT组。两种方法一致性检验，差异有统计学意义（Kappa=0.789，P<0.05），说明FRD与TCT结果一致性较高。见表6。

2.5 TCT组与FRD组各评价指标

所得阳性预测值、阴性预测值、误诊率、漏诊率、灵敏度、特异度、总活检率、活检阳性率详见表7。两者经χ2检验比较，χ2=2.384，P=0.79，说明TCT组灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于FRD组，误诊率、漏诊率均低于FRD组，但两者差异无统计学意义。

3 讨论

研究发现宫颈持续HPV感染可引起宫颈上皮异常增生，然后发展成宫颈癌[1]。但此过程持续时间较长，如果在癌前病变阶段及早发现并治疗，可有效减少宫颈癌发病率和死亡率[2]。宫颈癌是由HPV感染所致，但多数女性缺乏宫颈癌和癌前病变的认识和预防手段，并且传统的检查费较高，在一些国家和地区，尤其是发展中国家和资源贫乏的地区，宫颈癌发病率和死亡率仍然较高[3]，而且宫颈癌的发病年龄呈明显年轻化趋势[4]。FRD宫颈染色克服宫颈癌筛查过度依赖于实验室检测，快速分流患者，筛查出宫颈癌前病变可疑患者，进一步行阴道镜活检提高了癌前病变的检出率，减少漏诊率[5-7]。

FRD上皮组织染色是一种用于人体上皮组织肿瘤细胞的活细胞染色剂，由叶酸衍生物、还原态亚甲蓝、乙酸等组成，呈淡黄色。肿瘤细胞表面叶酸受体高表达[8-9]，而在正常细胞表达较少或无表达，所以叶酸复合物可以作为肿瘤特异性靶向介导分子，用于诊断和治疗[10]；肿瘤细胞一般对铁需求增加，并对亚甲蓝具有高亲和性。将FRD染色剂运用于宫颈上皮组织，当存在癌变细胞时，叶酸及其衍生物通过癌细胞表面叶酸受体进入细胞浆，同时还原态的亚甲蓝经胞吞作用进入细胞浆；在Fe2+催化下，还原态亚甲蓝被胞内活性氧氧化成氧化态的亚甲蓝，由无色变为蓝色；由于大量分子的不断聚集，胞内渗透压增高，使氧化态亚甲蓝逸出，因此在棉签上显示出不同颜色，据此判断是否存在宫颈病变及病变程度[11]。叶酸受体（FR）靶向诊断和治疗已率先在卵巢癌的诊断和靶向治疗中显示出了广阔的临床应用前景，成为临床研究热点[12]。当活细胞染色剂涂抹于宫颈上皮组织后，如果有肿瘤细胞存在，叶酸衍生物就会与异常病变细胞表面的叶酸受体结合，从而出现特殊的染色改变[13]。

本研究表明FRD宫颈染色在宫颈癌前病变及宫颈癌监测过程中，虽然灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值稍逊于传统的细胞学检查，但其总活检率较低，同时总活检阳性率较高。FRD特殊染色方法操作简单、结果易读、经济有效，避免了常规检测方法对实验设备的依赖[14]，可考虑用于经济欠发达地区的宫颈癌筛查。FRD宫颈染色操作简单、结果快速易读、费用较TCT降低一半，避免了常规方法对病理医生及临床设备的依赖，在广大农村地区尤为适用[15]。

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（收稿日期：2018-02-23）