补肾活血周期疗法联合淋巴细胞主动免疫治疗同种免疫性复发性流产疗效及对患者血清封闭抗体的影响*

王文娟，陶利利，刘 杰，卢宗林

河南省洛阳市第一中医院生殖医学科 (洛阳 471000 )

主题词 流产/中西医结合疗法 @补肾活血周期疗法

复发性流产(Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指与同一性伴侣间连续出现两次及以上自然性流产。复发性流产形成的原因较为复杂，常见解剖结构异常、染色体异常、内分泌异常、血栓前状态、感染、环境、心理与自身免疫异常等因素[1-3]。随着生殖免疫学研究的深入，发现临床上约50%左右的复发性流产与免疫功能的紊乱相关[4-6]。与免疫功能相关的复发性流产称为免疫性复发性流产。同种免疫性RSA主要是由于妊娠后母体免疫调节与妊娠反应失衡，母体的封闭抗体低下或缺乏而导致自然流产。封闭抗体的低下或缺乏与同种免疫性复发性流产具有明确的相关性。主动免疫疗法是治疗同种免疫性RSA的一种有效疗法，临床疗效得到医患双方广泛认可，其治疗成功率可达75%以上。为了进一步提高同种免疫性RSA的临床有效率，本院采用中医治疗此病的方法，以补肾活血周期法联合应用于同种免疫性RSA主动免疫治疗当中。为了客观评估这一联合疗法的治疗效果，本院特开展本次研究,现将具体情况总结如下。

资料与方法

1 一般资料 选取本院2015年6月至2017年6月间收治的102例封闭抗体阴性的RSA患者作为研究资料，将入选患者根据随机抽签法分为对照组与研究组，每组各51例。对照组患者年龄为22～40岁，平均(29.63±4.31)岁；自然流产次数：2次33例，3次14例，4次及以上4例。观察组患者年龄为22～40岁，平均(29.68±4.33)岁；自然流产次数：2次31例，3次15例，4次及以上5例。两组一般资料无统计学差异，P>0.05。

纳入标准：①有两次及以上妊娠早期的自然流产史；②经本院超声、妇科等检查，结合患者病史经本院专科主治及以上年资医师明确诊断为同种免疫性RSA患者；③封闭抗体呈阴性；④男方精液化验正常；⑤在了解本次研究内容后自愿入组且取得知情同意书的患者。排除标准：①有生殖系统先天畸形，遗传性疾病，内分泌异常，感染疾病，抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体及抗精子抗体阳性等其他因素导致的复发性流产患者；②入组前3个月内有免疫治疗及接种史或免疫功能调节类药物应用史的患者；③男方有肝炎、艾滋病、梅毒病史；④合并自身免疫功能疾病的患者；⑤合并恶性肿瘤的患者；⑥合并其他可能导致妊娠早期自然流产疾病的患者。

2 治疗方法 对照组采取单纯淋巴细胞主动免疫治疗(后简称主动免疫治疗)。经皮内注射将淋巴细胞混悬液注入至患者手臂皮内的6～8个点。孕前每3周治疗1次，治疗4次为一疗程。1疗程结束后两周复查BA，结果呈阳性的鼓励并指导患者于6个月内妊娠，妊娠后给予4次加强治疗，至孕12周结束治疗。复查BA仍为阴性的患者继续下一疗程的2次治疗，治疗后再复查BA，无论BA是否呈阳性均指导患者妊娠。

研究组在对照组上述治疗的同时联合给予中医补肾活血周期法治疗，于主动免疫治疗开始同时，分别在经后期、经前期、月经期给予患者补肾活血中药。经后期用补肾活血经后方治疗，药物组成：丹参、续断各20 g，当归、白芍、女贞子、旱莲草、山药、山茱萸、寄生、白术、茯苓、麦冬各10 g；经前期给予补肾活血经前方治疗，药物组成：丹参、续断各20 g，当归、地黄、山药、茯苓、菟丝子、枸杞子、覆盆子、肉苁蓉、寄生、巴戟天各10 g；月经来潮时改用补肾活血经期方治疗，药物组成：益母草30 g，泽兰、丹参各20 g，山楂、香附各15 g，当归、赤芍、地黄、川芎、桃仁、红花、川牛膝各10 g，肉桂5 g；以水煎，每日早晚分2次温服；至妊娠成功时停止。

3 观察指标 治疗结束后，对比两组患者妊娠结局，包括：早期自然流产、妊娠中期、成功分娩的发生率(妊娠成功包括妊娠中期与分娩患者)，观察两组封闭抗体阳性率、封闭抗体转阳时间；观察治疗前后两组患者淋巴细胞免疫表型：CD3+T、CD4+T、CD4+THLA-DR+/CD4+、CD3-CD56+NK、CD4+TCD25+CD127dimTreg的变化情况。妊娠中期指妊娠14～27周末[7]。

4 统计学方法 使用SPSS 21.0软件进行统计学处理，其中等级数据采取非参数检验，计量数据采取t检验，计数数据采取卡方检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义 。

结 果

1 两组BA阳性率与妊娠结局比较 见表1。研究组BA阳性率与转阳时间均优于对照组(P<0.05)；研究组妊娠结局整体情况优于对照组(P<0.05)；两组总妊娠成功率无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组BA阳性率与妊娠结局观察对比[例(%)]

2 两组淋巴细胞免疫表型比较 见表2。治疗前两组各项淋巴细胞免疫表型无统计学差异(P>0.05)；治疗后两组各项淋巴细胞免疫表型均较治疗前改善(P<0.05)；但研究组CD3+T、CD4+T、CD4+THLA-DR+/CD4+、CD3-CD56+NK、CD4+TCD25+CD127dimTreg均优于对照组(P<0.05)。

表2 治疗前后两组淋巴细胞免疫表型观察对比(%)

注：组内对比，△P<0.05；组间对比，▲P<0.05

讨 论

同种免疫性RSA为临床上一种较为常见的复发性流产，临床发生率约为1%～2.5%，免疫性RSA患者中再次和(或)多次流产的发生率达高达50%～70%[8-10]。反复发生自然流产不仅极大的损伤了患者的生殖系统健康，还可对患者的身心健康与家庭和谐造成不良影响。妊娠后母体的免疫系统对于胚胎的父系抗原发生免疫反应是一种特殊的免疫应激反应。妊娠过程是胚胎的一种异体移植的过程，成功妊娠依赖于母体对于胚胎的免疫耐受。人类胚胎形成的过程为同种半移植的过程，母体胎盘界面形成免疫活化与抑制间的一种新的平衡，对于胚胎的着床、生长与胎儿发育均发挥基础性作用。这种免疫平衡如未能形成或出现母体免疫过度则可导致免疫性RSA的发生。免疫学认为，免疫性RSA可能与母体对于胚胎的同种抗原免疫不全或者低下，无法生成足够多的封闭抗体，从而致使胚胎受到母体免疫的排斥、杀伤细胞的攻击而导致胚胎无法持续生长存活而形成流产。在人体免疫细胞中T淋巴细胞是免疫应激、免疫调节等一系列环节中的重要组成部分。正常妊娠后母体T细胞亚群CD3+T细胞出现增多，CD4+T细胞则明显降低[11]。T细胞亚群于妊娠后形成新的平衡可能对于妊娠维持发挥重要的免疫保护作用。Treg细胞是一组免疫抑制细胞群，因此Treg细胞具有保护胚胎免受母体免疫排斥的功效[12]。妊娠后Treg细胞表达上升保护作用加强，数量减少则可能出现母体免疫排斥而形成流产。NK具有较好的免疫功能，其表达减少是良好妊娠结局的保障[13]。

淋巴细胞主动免疫疗法，是在免疫学基础上形成的新型治疗方法。主要是通过将父系淋巴细胞作为同种异体抗原，诱导母体生成足够的封闭抗体，使其与父系抗原相结合，而降低母体对于胚胎的识别与免疫应激反应，从而发生保护胚胎得以自母体免疫系统的攻击中逃逸，使妊娠能够维持。虽然目前这一疗法取得了较好的疗效，但其成功率仍有待于进一步提高，并且其治疗周期较长。

中医理论中并无免疫性RSA概念，而将其与其他RSA统一纳入“滑胎”范畴，古人云：胞脉者系于肾。冲任二脉皆起于胞中。胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，冲任以固之。若母体肾气健壮，冲任通盛，则胎固母安，反之若母体肾虚或者多次流产冲任损伤，癥瘕积聚导致胎元不固而滑胎。本病的治疗孕前补肾养血活血，本研究采用周期疗法，根据月经的不同时期，给予不同的药物治疗。通过周期用药能够更有效的改善患者体质，从而使受精卵正常着床并健康生长发育，起到抑制母体免疫排异、降低流产风险的作用。

补肾活血周期治疗：经后期，即卵泡发育期，女子经血刚刚结束，则阴血相对不足，以补肾滋阴为主，经后方药，诸味药物补肾滋阴、养血活血，对肾阴转化可产生较强的促进作用从而使卵泡正常发育。经前期，即黄体期，此时期阳长阴消，以温补肾阳为主，以维持正常的黄体功能，子宫内膜则从增殖期进入分泌期，以温肾活血、调补冲任为主，以利精卵结合着床。从而减少发生流产的概率。经期方侧重于活血化瘀、因势利导，佐以温经补肾。从而可达到经行畅通、使子宫内膜快速脱落，月经及时干净。现代药理学证实，补肾活血法可有效调节患者的内分泌，并增加免疫功能，因此可发挥良好的疗效[16]。本次研究所使用的经期方中，当归、赤芍、川芎、丹参、桃仁、红花活血化瘀，能调整血瘀状态下紊乱的免疫功能，对细胞免疫及体液免疫都有一定的作用；泽兰、山楂、香附、益母草加强活血化瘀功效，兼理气止痛；地黄、肉桂、川牛膝温经补肾活血，可有效调节患者内分泌，提高免疫功能，发挥更好疗效[16]。

经后方中，女贞子、旱莲草、山药、山茱萸、白芍、麦冬补肾填精，可通过调节下丘脑垂体功能，从而改善内分泌；丹参、当归补血活血，能增加子宫动脉血液循环，与续断、桑寄生、茯苓、炒白术等健脾补肾中药合用，共同促进内膜生长；经前方中，给予续断、地黄、菟丝子、枸杞子、覆盆子、肉苁蓉、桑寄生、巴戟天诸药，以补肾阳、益精血，使肾气旺盛，冲任得固，其类激素样作用，能提高激素水平，补充激素前体物质和遗传物质；更有当归、丹参补血活血，山药、茯苓健脾化湿，共同改善子宫内膜容受性。