根管治疗期间急症与牙髓活力状态的关系

杨翼 ，胡健来 ，杨梦馨 ，董研

（1.桐乡市中医医院，浙江 桐乡314500；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州310009）

根管治疗是当今治疗牙髓病和牙根尖周病最常用且有效的方法，完善的根管治疗不但能恢复患者的咀嚼功能，还为患牙的保存、牙列缺损的修复提供保障。根管治疗中常遇到根管预备后患牙区局部肿胀、疼痛需要立刻复诊、急诊处理的情况，即根管治疗期间急症 （Endodontic Interappointment emergencies，EIAE）[1-2]，发生率为 1.4%～14.3%[3]。 引起根管预备后疼痛的因素有很多，本文就根管治疗期间急症与牙髓活力状态的关系进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1-12月桐乡市中医医院口腔科就诊的患者160例（160颗患牙），男92例，女68例；前牙42颗，双尖牙68颗，磨牙50颗；上颌牙67颗，下颌牙93颗。纳入标准：（1）年龄18-50岁，患牙无牙髓治疗史；（2）否认高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等病史；（3）根管治疗前后未服用抗生素等其他药物；（4）确诊为牙外伤、急/慢性牙髓炎、根尖周炎、牙髓坏死或化脓性牙髓炎等，需行根管治疗；（5）临床检查无牙周炎，松动Ⅰ度以内；（6）牙龈无窦道；（7）根管治疗前患牙拍摄根尖片，已排除明显钙化、极度弯曲的根管。根尖周炎患牙可有根尖阴影；（8）根管预备术前无明显疼痛或肿胀。用牙髓电活力测试仪（得悦牙髓活力测试仪DY310，湖南长沙）测定牙髓电活力，同时配合牙髓温度测试。牙齿对刺激无反应者判定为坏死组 （86例），对刺激有反应者判定为有活力组（74例）。 坏死组男 50例，女 36例，年龄（35.0±9.7）岁；活力组男 42 例，女 32 例，年龄（32.0±10.3）岁，两组性别、年龄一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 所有病例由同一牙体牙髓专科医生完成，上橡皮障（康特Hygenic，瑞士）。对活髓牙在局麻下用玛尼拔髓针拔除牙髓后行根管预备，死髓牙直接行根管预备。两组根管预备方法及冲洗消毒药物均相同。去除根管上段初始曲度后，先用马尼10#或15#扩大针作为初尖锉，用根管长度测量仪（RAYPEX 6，VDW公司，德国）并辅助拍根尖片确定根管的工作长度。在根管工作长度内使用Mtwo镍钛锉 （VDW公司，德国）、silver机用马达（VDW公司，德国）行根管预备。一般前牙及前磨牙扩大至35#或40#，磨牙扩大至25#或30#。每换一根扩大针，用3%次氯酸钠根管冲洗液（Beyond EndoPrep，美国加州）及专用根管冲洗针筒缓慢冲洗，去除碎屑；最后一步使用17%EDTA冲洗液（META BIOMED，韩国）冲洗根管并辅助超声荡洗，去除根管内壁玷污层；使用吸潮纸尖干燥根管，根管内封氢氧化钙糊剂（义获嘉Apexcal，列支敦士登公国），髓腔暂封，封药后摄根尖片，确认根管封药到位。术后随访10天观察有无肿胀、疼痛发生。

1.3 评定标准 根据Walton[2]的定义，患者在根管治疗期间或治疗后5天内出现局部疼痛和 （或）肿胀，并且严重影响患者生活而需要急诊处理，检查有叩痛，则判定为EIAE。反之则评定为无痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。计数资料用百分率表示，并采用χ2检验。

2 结果

随访发现，急症的发生时间一般于根管预备后当日或次日，本组发生率为6.9%。坏死组疼痛发生率（10.5%）高于活力组（2.7%），即坏死组急症发生率较高（P＜0.05）；坏死组的磨牙疼痛率较活力组高（P＜0.05）。 详见表 1。

表1 根管预备封药后两组EIAE发生情况[n（%）]

3 讨论

根管治疗期间急症通常于根管预备后发生，发生率为5.0%～7.1%[3-4]，其最主要的因素是微生物感染。Torabinejad等[5]对1000例EIAE患者和1000例无症状的根管治疗患者进行比较，认为EIAE的发生与年龄、性别、牙位、术前疼痛、过敏反应、根尖周病损、窦道、根管再治疗、止痛药都相关。但是Alacam等[6]针对有症状和无症状的牙髓坏死的患牙进行研究，表明EIAE的发生与性别、年龄、病损的直径、服用药物、术前有无疼痛均无相关性，但与牙髓状态和上下颌牙有关。两种观点的差异可能与研究对象的牙髓活力状态不同有关。本研究EIAE的发生率为6.9%，其中坏死组EIAE的发生率为10.5%，显著高于活力组（P＜0.05），表明牙髓坏死的患牙较有活力者更易发生EIAE。根管感染情况下，如牙髓坏死、根尖周炎、急性化脓性牙髓炎时，髓腔和根管内往往积聚了大量的细菌、毒素、牙髓组织的分解产物，这些物质在根管预备时易被带出根尖孔或根管预备后仍然留存较多，引起根尖周组织的炎症反应。Hashioka等[7]发现，根管治疗期间发生疼痛的根管中厌氧菌数量显著高于无疼痛根管，而厌氧菌所包含的玻璃酸酶、胶原酶和溶血素等具有抗原特性，可引起变态反应，是引起临床患牙疼痛和局部肿胀的重要因素。

因此，及时有效地清除根管内细菌及其产物是预防疼痛的关键。研究表明，选择ProFile镍钛机动预备可减少根尖孔的残屑推出，显著降低术后的疼痛[8]。另外，超声冲洗能有效去除牙本质碎屑和玷污层，清除普通器械难以到达的牙本质小管、弯曲细小根管和侧支根管内的细菌、碎屑等物质，从而快速彻底地清除聚集在根管内的感染物质[9]，能有效预防根管治疗过程中的急症。

此外本文显示，磨牙的EIAE发生率显著高于前牙及前磨牙。这与Torabinejad等[5]和Glennon等[10]的研究结果类似。前牙根管较粗、直，且多为单根管，根管预备时器械不易超出根尖孔，而后牙根管形态复杂，且含细小、弯曲的根管，操作困难，致使根管预备及冲洗不彻底，且稍有不慎器械即易超出根尖孔，将根管内的坏死物质、细菌、毒素等推向根尖区，导致急性根尖周炎的发生[11-14]。而Azim等[15]对纳入研究的951例初诊即行彻底的机械-化学预备的病例进行统计分析发现，磨牙、前磨牙、前牙的EIAE发生率之间并没有显著性差异，与上下颌位置亦无显著性差异。本文中牙位是EIAE发生的影响因素之一，以后尚需更多强有力的证据来支持这一观点。