输卵管积液的多排螺旋CT征象分析

陈玲芝，方权

（义乌市中心医院，浙江 义乌 322000）

输卵管积液是女性盆腔炎性病变的常见类型之一，常导致宫外孕、不孕不育、下腹部痛、发热、痛经及消化道恶心、呕吐等症状。以往依赖临床病史、症状、实验室检查作出诊断，也有通过阴道超声（transvaginal ultrasound，TVUS）进行诊断，TVUS 易受肠道气体的干扰，对轻、中度积水的输卵管检出率低，且有器械侵入，给患者造成不适[1]。而MRI对输卵管积液的诊断仅有少量初步研究，加上严重的输卵管积液常呈囊状表现，故MRI诊断误诊较多[2-4]。本文通过多排螺旋CT（multi-detector spiral CT，MDCT）的横断面原始薄层图像，结合多平面重组（multi-planar reformation，MPR）后处理技术，旨在提高CT对该病的诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2009年5月-2015年5月经手术及病理证实为输卵管积液的患者68例，年龄 18～62 岁，平均（36±13）岁。其中 9 例绝经，其余月经正常。既往有人流史17例，剖宫产史13例，阴道炎史31例，子宫输卵管造影史5例，阑尾炎病史2例。临床表现为有阵发性腹痛46例，月经不调18例，体检时发现4例，无明显临床症状。

1.2 MDCT扫描方法 嘱患者平静呼吸下屏气，扫描范围为剑突至耻骨联合下方。68例均进行MDCT三期增强扫描，即平扫及动脉期、静脉期和延迟期；14例为TOSHIBA Aquilion16排螺旋CT检查，54例为TOSHIBA Aquilion64排螺旋CT检查。扫描层厚3mm，螺距1.0，管电压120kV，管电流258mA。平扫后经肘静脉注入非离子型造影剂（优维显 370，3mL/s，80～100mL 或 1.0～1.5mL/kg）；监测降主动脉第10胸椎水平达210HU时自动动脉期扫描，动脉期扫描完成后35～40秒行静脉期扫描，静脉期扫描结束后120秒延迟期扫描。

1.3 图像分析 记录患者年龄、性别、病灶形态、最大径、平扫及增强扫描后不同时期的病灶实质成分及病灶内部密度、强化程度、管壁厚度，周围结构等情况。对病灶行MPR曲面重建找到子宫与卵巢之间的联系。CT图像通过图像工作站阅读分析。

2 结果

病灶均位于盆腔子宫旁；双侧发病45例，单侧发病23例。病灶形态：呈迂曲管状（Ⅰ型，图1）38例；呈多囊状（Ⅱ型，图2）25例，囊状病灶间通过薄层图像或MPR多方位重建均能发现各囊之间有直接相通的部位或局部相连的管壁；呈巨大单囊（Ⅲ型，图3）3例，小单囊（Ⅳ型）2例，单发囊状病灶与子宫角或输卵管伞部可见杯口征象（图4）。病灶大小：最大囊状病灶约12cm×15cm×19cm，最小为0.8cm×1cm×1.2cm。多发囊状为大小不一的囊状结构；迂曲管状为粗细不一的管条状结构。病灶大部分边缘较清晰，部分可有粘连，边缘欠光整；内壁一般较光整，部分病灶稍毛糙，无壁结节。壁厚1～5mm，部分病例可见盆腔积液。病灶密度：平扫病灶内为均匀密度，CT值0～30HU，增强后内部病灶无强化，壁均匀强化。

3 讨论

输卵管积液由多种病原体经子宫内膜向上蔓延，累及输卵管，引起输卵管炎症和粘连，导致输卵管远侧阻塞，随后浆液、血液或脓液在输卵管内不断积聚而成[5]；也可由周围炎症蔓延至输卵管，致输卵管炎症，与周围组织粘连，导致输卵管积液。

图1A-1B 左侧输卵管积液，可见迂曲输卵管（Ⅰ型）。

图2A 两侧输卵管积液（Ⅱa型），壁相互粘连，但囊状结构间可见互通的地方（箭头）。

图2B 输卵管积液呈多囊状，壁薄，两侧输卵管结扎术后（Ⅱb型）。

图3A 节育环异位、断裂，子宫角区粘连，右侧输卵管巨大囊状扩张、积液（箭头）（Ⅲ型）。

图3B 右侧输卵管巨大囊状扩张、积液（Ⅲ型），左侧小囊状扩张、积液（Ⅳ型）；盆腔少量积液。

图4A MPR冠状位重建图像，右侧迂曲输卵管积液（Ⅳ型）；左侧为囊状输卵管扩张、积液（Ⅱa型），与左侧子宫角区可见杯口征象（箭头）。

图4B 左侧输卵管囊状扩张、积液，于伞部可见杯口征象（箭头）（Ⅳ型）。

3.1 MDCT表现 根据病灶的CT平扫表现分为四种类型。Ⅰ型为迂曲管状型，子宫两侧或单侧迂曲管状结构，管径可以粗细不均匀，管壁厚度1～5mm，管腔内密度较水密度稍高（＞30HU），此型较为常见（图1A、1B）。由于输卵管系膜长度固定，不能随输卵管的扩张而相应延长，故积液扩张输卵管向系膜侧弯曲、折叠，此征象可作为输卵管扩张的标志[6]。Ⅱ型为多发囊状型，此型又分为节段性囊状Ⅱa型（图2A）和多发融合的大小不等囊状Ⅱb型 （图2B）两种，均表现为子宫两侧或单侧或盆腔区多发大小不等的囊状影，但是Ⅱa型通过MPR多方位重组，仔细观察均可发现节段性囊状结构相联系区，外壁为相互延续同一管壁，囊状结构间为局部狭窄的官腔，此型管壁较厚，为3～5mm；Ⅱb型通过MPR多方位重组，均可发现囊状影之间有互通。两型均有炎性局部黏连而成的节段性囊状扩张表现，或为多发融合的大小不等囊状结构表现，此型盆腔积液多见，囊性密度较Ⅰ型高10HU左右。Ⅲ型（图3A、3B）为巨大囊性病灶型，表现为巨大囊性改变、壁薄、CT值低，但仔细观察该型可发现囊性病灶与子宫角或输卵管伞部区可见杯口状征象，推测与子宫角或输卵管伞部局部粘连、阻塞内部浆液或脓液不断分泌，以致张力增加有关。Ⅳ型（图4A、4B）为小囊状型，该病灶显示小囊状影，长径＜3cm，也可见小杯口征象。

3.2 增强表现 所有病灶内部密度均匀、无强化，大部分病灶外缘较清晰，部分病灶可有粘连，边缘欠光整。内壁一般较光整，部分病灶稍毛糙，但无壁结节。壁厚1～5mm。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 Ⅰ型为迂曲管状型。根据子宫角旁“S型”、“C型”连续的管状囊性密度影可以明确诊断。有时需与盆腔、肠管积液相鉴别，肠管积液范围较广、肠壁较厚、管腔扩张较均匀。需与乙状结肠扭转相鉴别，乙状结肠扭转为急腹症，临床症状重，管腔扩张明显，可见“咖啡豆”等征象。右侧输卵管积液应与阑尾炎相鉴别，阑尾位置较高，位于髂窝区，与盲肠相连，可以鉴别。与输卵管癌相鉴别，输卵管癌发病率较低，发病年龄偏大，起源于黏膜，实性生长为主，管腔内可有积液、积血，晚期可突破管壁，壁较厚，且厚薄不均匀，可见不均匀强化，配合实验室检查CA125升高可以鉴别。

3.3.2 Ⅱ型为多发囊状型。此型应与卵巢囊腺瘤、囊腺癌相鉴别。囊腺瘤多发生于中老年妇女，临床症状不明显；囊腺癌的病灶壁厚薄不均，可见壁结节，增强后壁结节明显强化，腹盆腔积液明显；无论囊腺瘤、囊腺癌各囊之间均为独立结构，无互通，这点可与输卵管积液鉴别，且病变位于卵巢，位置离子宫略远。

3.3.3 Ⅲ、Ⅳ型为囊性型。与单纯卵巢囊肿、盆腔囊肿、巨输尿管、子宫内膜异位症、黄体囊肿等相鉴别。卵巢单纯囊肿壁显示光滑，多呈类圆形，位置与子宫较远，无杯口征象；盆腔囊肿最常见为盆腔炎症的继发脓肿，腔内密度较高，可有软组织密度成分，壁可厚薄不均，与周围分界不清，与输卵管积液有子宫角旁固定走形区分，且盆腔囊肿有其他脏器的原发炎症；巨输尿管表现为输尿管囊肿延迟扫描，与膀胱关系密切，可鉴别；系膜囊肿与子宫附件可以分开，可以作为鉴别点；子宫内膜异位症内部密度不均匀，可有出血，密度稍高，不同生理周期复查CT病灶可发生相应变化。黄体囊肿为卵泡排卵后残存卵泡壁的颗粒细胞与卵泡膜细胞分化转变为黄体细胞，直径＞3cm时为黄体囊肿，黄体囊肿密度稍高，可有出血，黄体血管丰富增强时明显强化，且周围可见明显强化的血管影。

总之，输卵管积液在MDCT有特征性的表现，在盆腔区囊性病灶，根据MDCT及多方位重建，观察囊性病灶相互关系，找到相通部位，呈C型、S型弯曲或迂曲的管状结构，根据囊性病灶与子宫角或输卵管伞部间的杯口征象，以及根据病灶内部无强化的特性，均可明确诊断。