内镜经黏膜下隧道切除术及黏膜下挖除术在贲门固有肌层肿瘤治疗中的比较

申星杰，刘亮，齐明，朱靖宇

（山东大学附属济南市中心医院消化内科，山东 济南 250012）

胃肠道固有肌层肿瘤具有潜在恶变的可能，以往多采用外科手术切除的治疗方式，但花费高，创伤大，术后对患者的生活质量有较大影响。近年来，内镜下治疗技术日新月异，内镜经黏膜下隧道切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER)和内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）逐步开展，并成为内镜下治疗胃肠道固有肌层肿瘤的重要方法之一[1-2]。本文回顾性分析比较本院内镜中心自2014年6月～2017年3月对39例贲门固有肌层肿瘤患者行STER或ESE治疗的疗效及安全性。

1 资料方法

1.1 临床资料 2014年6月～2017年3月在山东大学附属济南市中心医院诊断为贲门固有肌层肿瘤的患者39例。所有患者经超声内镜和CT检查明确病变大小及范围。纳入标准：能耐受全麻及胃镜检查。排除标准：严重的凝血功能障碍性疾病；严重心、肺、脑疾病及肝肾功能不全患者；有肿瘤腹腔及其他脏器转移证据。根据超声内镜所示的病变深度和内镜操作的可行性综合考虑，选择行STER或ESE治疗。STER治疗组16例，其中男10例，女6例，年龄38～64岁；ESE组23例，其中男性和女性患者分别为14例和9例，年领36～68岁。术前长期服用抗凝等药物者停药至少1周，并完善术前准备。所有患者均进行术前谈话（内容包括手术方案、流程、可能的治疗效果及并发症等），签署了手术知情同意书。

1.2 仪器设备 内镜治疗仪器设备包括OlympusGIF-Q260J胃镜、OlympusUM-3R20MHz超声探头、KD-620LRHook刀、KD-10Q-1针形切开刀、KD-611LIT刀、FD-1U-1热活检钳、SD-22IU-25圈套器、HX-610-90止血夹、FG-8U-1异物钳、NM-400UK282323G注射针、D-201-11802透明帽、APC300氩离子凝固器、CO2送气装置、ERBE VIO-200D高频电切装置等。

1.3 手术步骤

1.3.1 STER步骤 所有行STER治疗的患者均在全身麻醉下进行，胃镜前端放置透明帽。①病变准确定位；②距离贲门肿瘤上缘口侧直线距离3～5 cm处做横纵切口，以生理盐水、靛胭脂等混合液进行黏膜下注射，纵向切开黏膜建立隧道口；③使用HOOK刀逐步分离黏膜下组织，建立隧道，暴露病变，建立的隧道要越过肿瘤至少1～2 cm；④HOOK刀沿肿瘤周围分离固有肌层，使瘤体包膜完整暴露，剥离瘤体；⑤使用圈套器等取出瘤体；⑥止血钳电凝出血的小血管以止血，内镜直视下钛夹逐个夹闭黏膜切口[3-4]。

1.3.2 ESE步骤 所有行ESE治疗的患者均在全身麻醉下进行，胃镜前端放置透明帽。①首先应用针形切开刀于病灶边缘外0.5～1.0 cm处进行标记；②事先配备好生理盐水、美蓝、甘油果糖混合液，在病变标记点的内外进行多点黏膜下注射。③用Hook刀沿病灶的边缘标记处切开病变外缘黏膜。④使用Hook刀或IT刀切开黏膜下层，显露出固有肌层病变，逐步分离并完整取出瘤体。术中较小血管的损伤给予APC电凝治疗或钛夹夹闭以止血，创面以金属钛夹夹闭[3]。

1.4 术后处理 术后切除标本常规送至本院病理科。患者术后取头高足低位，禁饮禁食3天。第4天给予温凉流质饮食，10天至2周后逐渐过渡至正常饮食。给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，维持水电解质平衡及营养支持。给予静脉应用头孢菌素或左氧氟沙星3天以预防感染。心电监测观察各项生命体征数据。术后当天及术后1周给予血常规、胸片和腹部平片等检查，观察血常规白细胞数值及有无纵隔气体或膈下游离气体。

1.5 随访 所有患者术后第3个月时随访、复查胃镜，观察创面愈合情况及病变有无复发。目前随访时间为3～36个月，中位随访时间13.5个月。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计分析软件进行资料统计分析。计量资料数值用“x±s”表示，两组间比较采用t检验、计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 STER治疗组患者平均年龄（47.23±10.82）岁；ESE组患者平均年龄（48.04±12.14）岁，两组患者在年龄上差异无统计学意义。两组患者在肿瘤病理类型分布上同样差异无统计学意义(χ2=0.863，P=0.612），详见表1。

表1 STER治疗组和ESE治疗组患者在肿瘤病理类型分布上的比较Table 1 Comparison of the distribution of tumor pathological types between the STER treatment group and ESE treatment group

2.2 手术结果 STER治疗组和ESE治疗组患者在切除的肿瘤直径、住院总天数上差异无统计学意义,在手术操作时间、术中出血量两项指标上，两组数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 STER治疗组和ESE治疗组患者手术结果的比较Table 2 Comparison of surgical results between STER treatment group and ESE treatment group

2.4 随访情况 目前随访时间为3～36个月，中位随访时间13.5个月。STER治疗组和ESE治疗组患者术后第3个月复查胃镜时创面均愈合，无病变残留。随访期间无复发或者远处转移病例的发现。

3 讨论

包括贲门部位在内的胃肠道固有肌层肿瘤以平滑肌瘤最为多见。平滑肌瘤属于良性肿瘤的范畴，但随着瘤体体积增大，可产生压迫症状，引起进食不畅、疼痛等不适，并且固有肌层肿瘤存在发生消化道出血、恶变的风险[5]。因此，早期诊断及早期治疗具有重要的临床意义。ESE为固有肌层肿瘤内镜下治疗的方式之一，但有文献报道，其在处理体积较大、位置较深的肿瘤时，存在自身的局限性，易出现出血、穿孔等并发症，且使胸腔感染的机率增加[6]。STER由徐美东团队于2011年首先报道,该团队认为，STER的主要优势在于:①创面及创伤小，术后恢复快；②术中视野清晰，可在内镜直视下进行操作和必要的止血；③术后隧道入口可使用金属钛夹夹闭，从而保持了消化道的完整性，减少了如继发感染、出血、穿孔等的发生[7]。

本研究中，39例患者均实现一次性切除，完整切除率为100%，这表明内镜下治疗方式如STER和ESE是安全有效的，瘤体切除彻底。同时，STER和ESE可获得完整的瘤体标本，从而得到准确可靠的病理资料，为预后判断和随访提供依据。23例ESE组患者中，有2例在剥离过程中发生穿孔，而STER组无一例发生穿孔，这表明，STER较ESE相对更为安全。有文献报道指出，即使STER时出现穿孔，只要及时封闭隧道入口就能够有效防止液体及气体的外漏，从而有效的控制住穿孔[8]。因此，相对于ESE，STER在防止如穿孔及其导致的如继发胸腹腔感染、出血等并发症上优势明显。

在手术操作时间、术中出血量两项指标上，STER组均显著小于ESE组。有学者在针对食管固有肌层肿瘤的研究中也得到了相似的结果。操作时间短、术中出血量少无疑可减少术中及术后并发症的发生机率。

参考相关报道并根据经验，针对STER操作的注意事项有：①术前评估病情，完善如胸部CT、超声内镜等检查，评价瘤体及周围组织、血管及脏器情况；②操作过程中应使黏膜下层与肌层充分分离，建立良好的隧道；③使用二氧化碳气泵，二氧化碳弥散和吸收快，即使出现皮纵隔积气、皮下气肿等，也会较快被吸收。保持手术视野清晰，避免盲目操作；④肿瘤切除后，隧道应反复检查、彻底止血、清洗隧道、清除坏死组织，这样能有效防止术后隧道内感染及迟发性出血等并发症的发生[9]。

本研究表明，和ESE对比，STER具有微创、操作时间短、术中出血量少等优点。STER是一种治疗贲门固有肌层肿瘤更为安全、有效、可行的方法，有望成为贲门固有肌层肿瘤的首选治疗方式。当然，应当看到，目前国内开展STER治疗的医疗机构相对较少，经验尚需积累。同时，尚缺乏针对STER指南和共识；中心样本量较小的研究占大多数，缺乏大样本随机对照研究。今后，随着STER技术的逐步成熟和普及推广以及多中心、随机对照研究的不断开展，越来越多的患者会从中受益。