口内径路切除咽旁间隙良性肿瘤可行性探讨

张睿贞，白松涛，刘大顺，林东，刘庆鑫

（1.中国人民解放军第264医院耳鼻喉头颈外科，山西 太原 030001；2.中国人民解放军第264医院普通外科，山西 太原 030001）

咽旁间隙位于咽肌环和咀嚼肌群之间，解剖区域隐蔽、毗临关系复杂，可发生多种良恶性肿瘤。据国内外相关病例报道，发生在该区域的肿瘤占全身肿瘤的0.5%～1.5%[1-2]，其中70%～85%为良性；其中30%～45%为涎腺来源，30%～35%为神经源性[3]，其他来源占20%～40%。位于其内的肿瘤因早期多无典型临床症状常被漏诊，待确诊后体积往往较大，正因如此，也增加了外科手术切除的风险及难度。

在临床工作中，通过CT和MRI影像学检查，常可区分咽旁肿瘤位于茎突前或茎突后间隙，以及与邻近组织的关系；较为全面的对肿物性质及手术风险做到充分评估；另结合应用鼻内窥镜辅助照明及成像系统，减少了手术一定的盲目性。现就本院开展该类手术进行归纳分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 总结本科2009～2014年间咽旁间隙肿物临床资料，其中11例经口径路切除，3例肿瘤直径均超过5 cm，患者临床资料见表1。

患者术前均行口咽部CT及MRI检查；病例选择有以下特点：①症状学是向咽壁凸出生长为主，水平位置在口咽部（见图1、2）；②影像学提示：包膜完整，紧附咽部黏膜（见图3）；且无明显血流信号影（见图1、2、3）；③结合病理需为良性肿瘤；④具备相关的解剖学基础，肿物均位于颈部血管神经束内侧（见图2）。

1.2 手术方法 均经口径路行肿物切除，患者全麻经鼻腔行气管插管后垫肩，Davis撑开器暴露口咽部，以碘伏消毒口咽部黏膜，于肿瘤咽侧壁黏膜下注入0.1%副肾利多卡因溶液；据肿瘤部位采用最靠近肿瘤的软腭及咽侧壁做黏膜切口。位于口咽及下咽部的肿瘤，先切除患侧扁桃体，钝性分离咽缩肌，逐层分开位于肿瘤表面的软组织，显露肿瘤包膜，松解后用食指或中指钝性分离肿瘤与周围组织粘连处，尽可能紧贴肿瘤包膜进行分离以切除肿瘤。7例手术采用鼻内镜系统辅助下完成，切除肿瘤后残留术腔用双极电凝及纱布填塞止血，鼻内镜下查看术野无活动性出血后，逐层缝合术腔，充分缝合肌肉纤维层以彻底封闭术腔。术后静滴抗生素及益口含漱液漱口以预防感染。

表1 11份入选病例资料的主诉体征、CT学检查及病理类型Table 1 The main complaint signs,CT and pathological types of the 11 cases included

图1 口咽部MRI增强T1W1水平位显示口咽肿瘤及内外毗邻Figure1 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1level revealed oropharyngeal tumor and its internal and external adnexa

图2 口咽部MRI增强 T1W1冠状位显示口咽肿瘤及上下毗邻Figure2 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1coronal position showed oropharyngeal tumor and its upper and lower adjacent

图3 口咽部MRI增强TIWI矢状位显示肿瘤病变及前后毗邻Figure3 Oropharyngeal MRI enhanced T1W1 sagittal imaging showed oropharyngeal tumor and anterior and posterior adnexa

2 结果

肿瘤全部顺利切除，肿物表面光滑，包膜较为完整。术后病理：多形性腺瘤4例，神经鞘膜瘤 4例，神经纤维瘤3例；术中出血较少，口腔黏膜切口愈合良好，术后均无并发症出现。随访2年，均未见复发。

3 讨论

近20年来，国内外关于咽旁间隙肿瘤的手术仍以颈侧入路为主[4-5]；因其可以充分暴露视野有效避免颈部血管及神经、与咽腔不通而感染机会少等优点，而作为一种较为安全的手术方式被人们所熟识。然而咽旁间隙肿瘤的最佳手术原则为：完整切除肿瘤的前提下，尽量减少术后并发症和可能的术后瘢痕[6]。咽旁间隙位置深，外侧有下颌骨升支阻挡，口外径路肯定会有产生较大的创伤；间隙中有多条血管神经通过，损伤又无适当的处理办法和能力会产生灾难性后果，目前，共识性的结论是多采用口外径路进行手术切除，但是，口内径路的思路是否需完全摒弃？随着内镜技术的发展，鼻内镜手术已突破鼻腔、鼻窦的范围，向鼻眼相关，和颅底区域延伸，李丽[7]、李树华[8]等均认为：具有完整包膜、无明显后组神经受累、肿瘤靠近咽腔且位于颈部大血管内侧的咽旁间隙良性肿瘤可在内镜辅助下经口内径路切除。该术式无颈部颜面切口，易被患者接受，具有创伤小、安全、并发症少、疗效确切的优点。

邓毅等[9]认为：对于包膜完整无粘连的良性肿瘤，瘤体主体突向上咽部，可经口和软腭入路行手术治疗。本科结合患者病史及影像学资料综合分析，在可控风险下经由鼻内镜辅助后尝试口内径路，笔者结合临床实践及病例随访分析，进一步探讨经口手术的可行性。笔者认为：若瘤体较小、位置表浅且明显凸向口咽腔的非血管源性且包膜完整的良性肿瘤常可考虑采用口内径路的。特别是对于肿瘤主体位于咽侧、临床检查凸向咽腔明显的肿瘤，其咽侧壁组织已经受压菲薄，口内路径明显距肿瘤较近且创伤小，手术即简单又能达到微创的效果。

经口内径路行手术需遵循的原则如下：①确保能获得较为宽敞的手术视野；②保证能获得不同视角窥视肿瘤及周围毗邻结构；③能精准分离重要的神经血管并行相应的保护；④尽可能完整切除肿瘤；⑤尽可能避免经过污染区；⑥在满足上述原则基础上尽可能考虑术后功能恢复及美容等生活质量问题。

总之，选择口内径路切除间隙肿瘤手术前的可行性判断及风险评估非常重要。探讨口内径路必须要非常明确手术的适应证。术前通过相关专科检查明确肿物组织的主体部位；影像学检查显露其为包膜完整、与周围组织界限要清晰，咽旁间隙内的重要血管位于肿瘤的外侧，且通过必要的影像学知识及相关检查能初步判断出肿瘤的性质。另外，需要有咽旁间隙熟悉的解剖及理论知识及相应较为丰富的该手术实践经验为基础。必备的综合手术风险控制能力是遇到并发症时的重要保障。本文的初衷并非要争议和否定口外径路，只是对该区域手术的进一步补充。通过总结为数不多的手术经验，来探讨口内径路的可行性，希望能对经过充分风险评估后依然对术式的选择犹豫时提供一定的手术经验和参考，最终的术式选择还需要综合患者的病情需要。

另外，手术技巧方面，手术可在鼻内窥镜成像系统辅助下完成，切除肿物后残留术腔使用双极电凝及纱布填塞止血，鼻内镜下检查无活动性出血后，逐层缝合术腔。可以根据不同部位的需要使用夹持有小纱球的止血钳、扁桃体剥离等。在可以容纳手指的空间里，凭借指端感觉及对局部解剖空间足够了解从而协助完成肿物的剥离是该手术技巧之一，需要根据肿物的触感并结合影像学显示灵活牵拉，切记牵拉过程中不可损坏肿物被膜；有效的减少肿物复发或异位种植的风险；我们一般在包膜较韧进行多处缝线并行多角度、不同力度的牵拉，实践证明，对肿物不同侧面的暴露是很有效的。其次，采用鼻内窥镜的局部照明及辅助监视系统对于观察窄小腔隙内肿物周边组织连接和分离很有帮助的；另外可有效直观的检查术腔出血情况。腔隙的闭合，尤其是较大肿物局部会残留较大腔隙，逐层关闭不留死腔是术后顺利渡过围手术期的重要保证。

我们通过手术取得的经验是：口内径路只要包膜完整并且靠近咽黏膜。与扁桃体包膜距离=1 cm，肿瘤主体突入到口内者，只要沿肿瘤的被膜小心的钝性分离出肿瘤的一极，瘤体牵出后再小心钝性分离整个瘤体；无论肿瘤大小，均可完全切除；其中一例瘤体大小约8 cm×5 cm×4 cm,采用该方式，取得良好的手术效果，符合微创的理念，并减轻了患者的经济负担及心理负担。