腹部闭合伤延迟性肠坏死1例＊

刘 杨，崔云亮

腹部闭合伤伴发肠管损伤诊断困难，延迟性肠坏死临床表现无特异性，更易被漏诊误诊。笔者于2018年3月诊治腹部闭合伤延迟性肠坏死1例，现报告如下。

1 病例资料

患者，男，49 岁，体重 70 kg，BMI 24 kg/m2。 被“货车碾压左侧躯体2 h”于2018年3月14日收住笔者所在医院骨创科。入院前腹部CT未见异常（图1A）。入院诊断：多发伤，创伤性休克，左肺挫裂伤并左侧血气胸，左侧多发肋骨骨折，左髂骨翼骨折，左侧骶髂关节、耻骨联合分离；左下肢碾压伤并骨筋膜室综合征，左胫骨远端开放骨折并左踝关节脱位。入院后行“骨盆外固定术、左下肢复位外固定术并左下肢骨筋膜减压术”。 术后于3月15日7点转入重症医学科。入科查体：体温37.8℃，心率110次/min，呼吸16次/min（机械通气，SPONT模式，PSV 10 cmH2O+PEEP 7 cmH2O，氧浓度 40%），血压100/60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 持续镇痛镇静，RASS评分：-1，左下肺呼吸音低，腹平软，无压痛，肠鸣音减弱。白细胞计数9.05×109/L，中性粒百分比 84.9%，血红蛋白 72 g/L，血小板 74×109/L，纤维蛋白原 1.2 g/L，PCT 24 ng/ml，肌酐 105 μmol/L，白蛋白13 g/L，肌酸激酶48 000 U/L，肌红蛋白38 492 μg/L；pH 7.432， 二氧化碳分压 35.3 mmHg，氧分压102.8 mmHg，氧和指数 257，乳酸4.3 mmol/L。 APACHEⅡ评分：9分，NRS2002评分：1分。

2 诊疗经过

行液体复苏、连续肾脏替代疗法（CRRT）、碱化尿液、抗感染治疗。术后10 h撤离呼吸机、拔除气管插管。复查乳酸2.1 mmol/L。给予肠内营养：百普素500 ml（62.5 g），20 ml/h 胃管注入。 入院第 3 天患者腹胀，肛门无排气，腹部触韧，右下腹压痛，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音消失。停肠内营养，复查腹部CT（图1B）：部分肠管肠壁变薄，升结肠肠壁下积气征象，呈串珠样改变。

次日院内病例讨论，建议：考虑患者升结肠黏膜撕裂，因暂无腹膜炎体征，保守治疗。入院第5天启动肠外营养。入院第6天腹胀减轻，排气1～2次/d。入院第12天患者肠鸣音亢进，血红蛋白由96 g/L降至68 g/L，大便潜血试验阳性。复查腹部CT（图1C）：升结肠肠壁下积气，肠腔内高密度影，提示肠道出血，再次组织院内病例讨论，建议：禁食水，患者目前仍无腹膜炎体征，继续保守治疗。此后患者出现持续炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS），BMI最低至 17.3 kg/m2，呈弛张热型，每日体温37.5～39℃，窦性心动过速，心率 110～130次/min，呼吸25～30次/min，CRP持续升高，最高至199 mg/L（参考值 0～8 mg/L），持续低蛋白血症。入院第19天复查腹部CT（图1D）：升结肠后壁局部中断，相应部位后方见局限性液体密度，考虑肠穿孔。请普外会诊后，行剖腹探查，术中见：回肠中段坏死破裂，与邻近肠管粘连成团；升结肠对系膜缘管壁全程缺血坏死并破裂，与髂窝区、侧腹壁致密粘连，形成包裹，大网膜亦呈挫伤炎性变，与腹壁粘连并下移包裹坏死肠管。术中诊断：小肠破裂；升结肠破裂；局限性腹膜炎。行“部分小肠切除术、升结肠切除术、小肠造口术”。术后第2天撤离呼吸机，拔除气管插管，术后第3天启动肠内营养，百普素500 ml（62.5 g）/d，20 ml/h胃管注入，术后第 5天经口进流食，患者体温、心率、呼吸逐渐降至正常，术后第10天转出ICU。

图 1 患者腹部CT影像

3 讨论

该患者受伤当时腹部症状、体征、腹部CT均无阳性表现，患者在第3天、第12天分别出现麻痹性肠梗阻及下消化道出血症状，两次院内病例讨论，均建议保守治疗。期间患者出现持续炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）。最后经手术证实部分小肠、升结肠坏死。该患者属于腹部外伤延迟性肠坏死。推测其发生机制可能与外伤后肠系膜血肿或血栓逐步形成有关［1］。

笔者回顾该患者诊疗过程，有三点体会：（1）腹部闭合伤伴有严重胸部和肢体损伤，且腹部体征不明显，易被其他损伤所掩盖，首次腹部CT未见异常，这是腹部闭合伤不易诊断的原因。（2）患者入院第3天出现麻痹性肠梗阻症状后，腹部CT提示升结肠肠壁下积气，但因患者无腹膜炎体征，仅考虑为单纯升结肠黏膜撕裂伤，未给予手术探查。患者左侧腹壁受压，而右侧升结肠撕裂，当时分析原因为左侧腹壁受压，乙状结肠、降结肠内气体在压力驱动下逆行至升结肠，遇回盲部生理性狭窄后，气压在升结肠内骤然升高，升结肠瞬时急剧扩张，黏膜撕裂。肠壁下积气征较少被关注，表现为坏死肠管内装满积液，仅在肠壁下可见单个或多个高张力、圆形小气泡，多个气泡同时出现时常呈串珠排列在肠壁下方。龙晚生等［2］对30例经手术病理确诊为肠缺血坏死的CT检查资料进行分析得出结论，肠壁内或肠壁积气征是肠缺血坏死的间接征象，在其研究课题组中肠坏死该征象的发生率高达93%。该患者最终的手术病理亦证实升结肠坏死。因此对于腹部闭合伤后，出现持续腹胀、腹痛、消化道出血、肠壁下积气征时，应适当放宽手术探查指征。不能简单地将腹痛、腹胀归结为腹部外伤后的正常表现，有时持续的腹胀往往是延迟性肠坏死发生的征兆。（3）应进一步完善可明确诊断的检查措施，力求诊断明确。保守治疗期间，患者表现为“持续炎症反应-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）”，积极查明感染病灶，控制感染是核心治疗原则［3］。当感染病灶不明确时，应进一步检查，明确诊断。之后笔者复习相关文献，肠管增强CT扫描及腹腔镜检查对肠管坏死有确诊意义。肠管缺血坏死时，增强扫描造影剂不能到达病变肠管，病变肠管在动脉期和静脉期均不强化或轻度强化，与周围明显强化的正常肠管形成鲜明对比。近年文献报道凭该征象诊断肠缺血坏死的正确率近100%［4，5］。腹腔镜能直接窥视而明确受伤部位和严重程度，并且能再镜下进行手术操作，扩大了闭合性腹部伤得非手术治疗范围，减少阴性探查率［6］。

总结该病例，腹部闭合伤延迟性肠坏死临床表现无特异性，早期诊断困难，易被漏诊误诊，病死率高。血流动力学稳定，肠鸣音以及排气排便均不能作为保守治疗的依据。对于腹部闭合伤后，感染持续存在，诊断不明确的患者应努力完善相关检查。肠管增强CT扫描、腹腔镜探查对于临床症状不典型、常规检查无法确诊肠管坏死的患者可提供有效帮助。