3种固定方式在老年骨质疏松患者Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨转子间骨折中应用

曹三利， 石少辉， 李海啸， 王 立， 甄雨晴， 梁绛槟， 文海昭

航空总医院 骨创伤关节科，北京 100021

股骨转子间骨折是一种临床常见骨折类型，多见于老年群体。其大致分为稳定型和非稳定型两种，前者的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗[1-3]。手术治疗是根据股骨转子间血运良好、骨折愈合率高的特点，利用螺钉或加压钢板固定骨折部，以帮助骨折愈合。常用的手术方法包括动力髋螺钉(dynamic hip Screw，DHS)、股骨近端髓内钉-螺旋刀片(proximal femoral nail anti-rotation，PFNAR)、股骨近端带锁髓内钉(proximal femoral interlocking intramedullary nail，PFN)3种[4]。为探究这3种手术方法对不稳定型股骨转子间骨折患者的疗效，笔者从手术情况、骨折愈合时间、并发症发生率、随访结果等几个方面进行临床对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析航空总医院自2008年1月至2017年1月收治的102例老年骨质疏松Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨转子间骨折患者的临床资料。其中，男性48例，女性54例；平均年龄(67.5±4.8)岁；致伤原因包括跌伤57例，暴力伤9例，车祸伤12例，坠落伤26例；受伤后入院平均时间(3.2±0.4)h；双侧骨折20例，左侧47例，右侧37例。纳入标准：(1)所有患者均经过影像学检查符合稳定型股骨转子间骨折诊断标准；(2)患者及家属均知晓且配合研究开展；(3)Singh指数分级Ⅲ～Ⅳ级[5]。排除标准：(1)合并其他骨折疾病者；(2)伴有凝血障碍或其他重要器官功能衰竭者；(3)院外失访者。根据固定手术方法不同将所有患者分为DHS组、PFN组及PFNAR组，每组各34例患者。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

入院后，所有患者均完成术前各项理化检查，患者取仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。

1.2.1 DHS组 自患侧股骨大粗隆上方，向下作12～15 cm直切口，分离肌肉、筋膜，显露出股骨大粗隆和股骨外侧，在大粗隆下方2 cm左右，以接近水平的方向旋入导针。在C型臂引导下将导针送入指定位置。确定骨折部吻合良好，C型臂透视，将螺钉旋入到导针指引的部位。在股骨干外侧固定合适金属板，用螺钉固定，旋入加压螺钉加压。

1.2.2 PFNAR组 在患侧股骨大粗隆附近作4～6 cm纵切口，分离肌肉、筋膜，显露出股骨大粗隆，在大粗隆顶点处旋入导针。C型臂透视，确定导针到达髓腔中央，空心钻扩髓，旋入PFNA主钉。利用侧向瞄准杆及瞄准器插入套筒，在套筒辅助下插入导针至股骨颈内，在C型臂下确定螺钉位置正确。空心钻扩大外侧皮质，打入螺旋刀片至深处并锁定，打入远端螺钉，拧入尾帽，C型臂透视，确定螺钉位置正确。

1.2.3 PFN组 垫高髋部约2～3 cm，应用骨科牵引手术床对患肢行牵引术，于C型臂X线机下透视，在患侧股骨大粗隆附近作4～6 cm纵切口，分离肌肉、筋膜，显露出股骨大粗隆，显露粗隆顶点。于顶端前1/3偏内处行空心锥开口，放人导针，扩髓，置入Gamma钉，拔出导针，经瞄准导向器钻人导针并使用股骨颈拉力螺钉拧紧。固定后，钻孔拧人远端锁定，选择静态锁定，拆除瞄准器与手柄后拧人尾帽，在C型臂X线机下确定螺钉位置正确。

1.2.4 术后处理 术毕，用生理盐水充分冲洗创口，置入引流管，逐层缝合切口，根据引流液体量变化在术后2 d左右去掉引流管。术后2 d给予抗骨质疏松治疗，碳酸钙片+骨化三醇+降钙素。给予患者抗生素治疗3 d以预防细菌感染。术后1 d开始每天皮下注射5 000 U低分子肝素进行抗血栓治疗，疗程2周。术后2～3 d开始进行患肢踝关节及股四头肌以及髋关节运动，根据骨折部X线影像结果判断患者恢复情况，指导患者进行髋关节活动及负重训练。所有患者每隔3～4 d换药，2周后根据伤口情况拆线。

1.3 观察指标与评价标准 观察所有患者手术时间、切口长度及术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及术后并发症发生情况。采用Harris评分对髋关节功能进行评价，采用Zackerman评分对患者生活质量进行评价，计算各组治疗优良率。评分>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，评分<70分为差。

优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 各组手术相关指标比较 PFN组术中出血量显著低于PFNAR组及DHS组(P<0.05)；DHS组手术时间显著低于PFNAR组及PFN组(P<0.05)；DHS组切口长度显著高于PFNAR组及PFN组(P<0.05)。3组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PNFAR组骨折愈合时间显著低于PFN组及DHS组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者术中及术后相关指标比较

注：与PFNAR组比较，①P<0.05；与PFN组比较，②P<0.05

2.2 各组并发症发生情况比较 术后并发症主要包括髋内翻畸形、肺部感染、下肢深静脉血栓、内固定松动断裂、泌尿系统感染等。其中，PNFAR组、PFN组、DHS组术后并发症发生率分别为11.8%(4/34)、17.6%(6/34)、26.5%(9/34)，组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 各组临床疗效比较 按照Harris评分，PNFAR组优18例、良12例、可4例、差2例、优良率94.1%(32/34)，PFN组优14例、良9例、可6例、差3例、优良率91.2%(31/34)，DHS组优12例、良11例、可7例、差3例、优良率91.2%(31/34)。3组患者Harris评分优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 各组术后生活质量比较 按照Zackerman评分，PNFAR组优21例、良8例、可3例、差2例、优良率85.3%(29/34)，PFN组优16例、良9例、可4例、差5例、优良率73.5%(25/34)，DHS组优9例、良6例、可11例、差8例、优良率44.1%(15/34)。3组患者Zackerman评分优良率两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

骨质疏松是骨量减少伴随骨质纤维结构变异，进而导致脆性增加并易发骨折[6]。骨质疏松患者晚期多见脊柱及髋部骨折，多数患者在受外力作用下，如跌倒时股骨大粗隆可直接接触地面造成骨折，由于向前及内翻的复合应力，可导致以小粗隆为支点的蝶形骨折或髋部内翻畸形。骨折解剖位置位于股骨大转子与小转子之间，此区骨皮质薄，骨质成分以松质骨为主，血供丰富，愈合能力强[7-8]。股骨粗隆的生物力学特性是承受来自全身的正应力以及内翻应力的作用，受力强度大，范围集中，因而易发生骨折，若没有及时治疗，骨折部异常愈合会导致患者患肢缩短、髋内翻等后遗症，影响患者日常活动和生活质量。目前，在无绝对手术禁忌证的情况下，主张早期手术治疗。对于老年骨质疏松患者，特别是不稳定型骨折患者，由于内外骨性支撑点被破坏，其复位后很难达到稳定。

DHS又称Richard钉，使用动态加压法，通过增大骨折面接触压力，将股骨头颈段与股骨干紧密结合，促进骨折部复位与断面愈合，达到促进愈合的目的。但是有研究发现，DHS属髓外偏心固定结构，其应力大多集中于钢板，易引发钢板螺钉松动、折断等问题，且DHS大多采用粗大单螺钉固定，造成抗旋转性能差，股骨头颈内骨量流失严重，导致患者并发症增多[9-10]。高志华等[11]研究发现，与DHS不同，PFN髓内钉与股骨头相连，其钉弯距小，力臂较短且远端锁钉抗旋转力强，无需紧密接触骨皮质，明显减少骨膜损伤，且对骨血运的影响甚微，有助于患者康复。相关研究表明，PFN采用双钉承载系统，具有较好的抗旋转和抗切割能力，提高骨折部稳固性，股骨头颈内骨量流失较少，有利于骨折愈合且并发症较少[12]。Willoughby[13]通过研究发现，DHS组骨折愈合时间(21.3±5.7)周短于PFN组的(21.8±5.5)周，但PFN组的并发症发生率明显少于DHS组。这与本研究结果相似。PFNAF技术是一种新型股骨近端髓内钉技术[14]。PFNAF主钉空心、损耗骨量少，而DHS主钉粗大，钻孔过程中会损耗较多骨量，影响骨折区血运。因此，PFNAF组的骨折愈合时间优于DHS组。PFNAF主钉有外展角，可以减少旋入主钉过程中软组织的阻挡便于置入，且其抗剪切及抗旋转力较传统螺钉系统更高[15]。PFNAF远端锁定孔可根据需要进行动态及静态锁定，同时，螺旋刀片式的主钉可以增加主钉面积，增加直径，主钉打入后，压迫松质骨，使其密度增加，提高了固定强度，减少骨量流失，有效缩短住院时间。PFNAF作为一种新技术，有利于患者快速康复、减少并发症，缩短住院时间。本研究结果发现，3种固定方法的综合疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与目前报道一致[16]。

总之，PFNAR治疗老年骨质疏松患者Evans Ⅲ～Ⅳ型股骨转子间骨折患者可降低术后并发症发生率，并可改善患者远期生活质量。