腓肠神经营养血管皮瓣联合封闭式负压引流修复足踝部创面临床研究

刘 蕾， 赵小瑜， 黄春辉， 何远航， 廖 莉

1.苏州大学附属第一医院 烧伤整形外科，江苏 苏州 215006；2.苏州市立医院 医学美容科，江苏 苏州 215002

足踝部皮下软组织覆盖薄，损伤多累积皮肤与深层组织，常伴有肌腱、骨组织外露，难以自行修复[1-2]。腓肠神经营养血管是以此血管为轴心血管，制成逆行皮瓣用于修复足裸、小腿部皮肤缺损，损伤小，成活率高[3]。封闭式负压引流(vacuum-assisted closure，VAC)是治疗创伤及感染引起的软组织缺损创面的方法[4]。本研究探讨腓肠神经营养血管皮瓣联合VAC技术修复足踝部创面疗效，旨在为临床治疗提供参考依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2010年9月至2016年6月行腓肠神经营养血管皮瓣联合VAC技术修复的20例足踝部病损患者临床资料。其中，男性12例，女性8例；年龄16～76岁，平均(51.42±6.37)岁；黑色素瘤2例，角化棘皮瘤1例，糖尿病足4例，交通伤12例，重物压伤1例；内踝部8例，外踝部7例，足跟部2例，足底部3例。病损范围(2.5 cm×2.0 cm)～(16.0 cm×10.0 cm)，12例合并骨折或肌腱外露。病程7 d至13个月。纳入标准：(1)踝上3.0 cm以上、小腿后侧及外侧皮肤完好；(2)胫腓骨无骨折；(3)满足手术指征。排除标准：(1)存在严重糖尿病、高血压以及重要器官功能不全等慢性疾病；(2)神经、精神类疾病者；(3)临床资料不完整者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后，取创面细菌培养，其中，7例阳性，感染创面术前准备给予清创、碘伏湿敷换药、VAC吸引、静脉运用敏感抗生素、改善患肢血运及全身营养状态等对症治疗，直致创面清洁、肉芽组织新鲜、创面培养无菌生长。

1.2.2 手术治疗 患者采用全身麻醉，俯卧位，患肢大腿上1/3处予以气压止血带；根据修复创面的大小设计皮瓣切口线。常规消毒铺巾，抬高患肢5 min，充分驱血，气压止血带充气并计时，1 h放气1次。肿瘤予扩大切除，术中快速病理提示切缘及基底未见癌累及；创面予扩创处理。术者更换器械手套，采用逆切法从皮瓣最远端开始切开皮肤、皮下，找到腓肠内侧皮神经或腓肠外侧皮神经及其周围营养血管蒂，沿血管蒂设计轴线切开皮肤、皮下至深筋膜下。保护、分离腓肠神经营养血管蒂(可视情况保留部分血管蒂周围组织)，直至深筋膜下分离、掀起皮瓣。术中见腓肠内侧皮神经和外侧皮神经及其伴行的营养动脉(即腓肠浅动脉口径约1.0～1.5 mm)在腓肠肌二头之间下降，于小腿中上1/3穿出深筋膜，腓肠神经营养血管束伴小隐静脉走形，切断并结扎小隐静脉，锐刀快速割断腓肠神经。将完整剥离的皮瓣掀起并旋转合适角度沿皮瓣血管蒂至轴心点作明道皮肤切口，或经暗道潜入覆盖创面。止血带放气，观察5 min，若皮瓣毛细血管充盈过快，将皮瓣远端小隐静脉结扎(夹闭试验后)，近端小隐静脉与受区静脉吻合。确认皮瓣血运良好，修剪皮瓣缘与受区边缘作间断缝合。皮瓣蒂最长为20.0 cm，术中旋转角度为135°～180°。13例通过明道、7例通过暗道转移至受区，供区1例直接拉拢缝合，其余全部Ⅰ期植皮覆盖。

1.2.3 术后处理 术后5 d术区予VAC技术治疗，压力在100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；第5天拆除负压，观察皮瓣存活情况，每3 d予换药、磺胺米隆湿敷、加压包扎，并持续观察皮瓣存活情况。嘱患者术后2周拆除手术缝线，拆线后进行足踝区功能锻炼。

1.3 观察指标 患者术后3、6、12个月于门诊进行随访。比较治疗前、后患者足功能评分、踝关节评分、腓总神经感觉传导速度、踝肱指数及皮瓣移植区瘢痕情况。按照美国足与踝关节协会踝与后足功能评分系统[5]对患者足功能及踝关节进行评分。采用温哥华瘢痕评估量表[6]评定皮瓣移植区瘢痕情况。

2 结果

2.1 预后情况 19例患者伤口Ⅰ期愈合(二级甲等)。1例患者术后出现皮瓣远端边缘浅表坏死，挤压皮瓣边缘可见少许白色黏稠渗出物，经清创包扎治疗，于术后23 d愈合。1例术后出现皮瓣远端1/3颜色紫暗、肿胀，经抗凝、放血、加压处理后仍坏死，予Ⅱ期植皮修复，于术后32 d愈合出院。Ⅰ期患者愈合中位愈合时间13 d。供区瘢痕评分(8.51±2.26)分，仅留有部分色素沉着。典型病例见图1。

2.2 患者治疗前、后足功能及踝关节评分比较 治疗前，患者足功能评分为(45.37±7.46)分、踝关节评分为(57.49±3.52)分；治疗后，患者足功能评分为(69.82±5.73)分、踝关节评分为(68.45±6.29)分，均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 患者男性，43岁，诊断为足跟慢性溃疡(a.术前；b.术后即刻；c.术后1年)

2.3 患者治疗前、后腓总神经感觉传导速度及踝肱指数比较 治疗前，患者腓总神经感觉传导速度为(23.61±3.54)m/s、踝肱指数为(0.47%±0.07%)；治疗后，患者腓总神经感觉传导速度为(29.83±5.82)m/s、踝肱指数为(0.88%±0.28%)，均较治疗前明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 患者术后随访瘢痕评分比较 治疗后进行随访，3个月后瘢痕评分为(11.27±2.34)分，6个月后瘢痕评分为(8.65±2.58)分，12个月后瘢痕评分为(5.14±2.01)分，患者瘢痕逐渐减轻，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

合并皮肤软组织大面积缺损的足踝部及足跟腱部患者治疗较困难。近年来，随着显微外科和VAC技术的发展，进行皮瓣修复取得较好临床效果[7]。随着腓肠神经营养动脉的解剖理论基础逐渐清晰，临床运用也越来越多[8]。VAC是新一代负压技术，通过多重效应机制在促进创面愈合方面得到广泛运用[9-10]。目前，腓肠神经营养血管皮瓣联合VAC修复创面是治疗足踝部创面的优势方法之一。

本研究结果显示，腓肠神经营养血管皮瓣联合VAC治疗后，19例患者伤口愈合情况为二级甲等。治疗后，患者足功能评分和踝关节评分均显著改善，考虑为腓肠神经不仅能作为兴奋通道，还能作为组织的供血通道。术中应注意蒂部的精准分离，直至腓肠浅动脉穿支发出的血管，这样可避免蒂部臃肿，外形较佳，但手术操作难度大，且操作过程中容易损伤血管外膜的小营养血管及周围动静脉血管吻合网络。保留血管蒂周围约1.0～2.0 cm皮肤、皮下组织，可保护血管蒂，但术中往往需要在蒂部切口皮下向周围游离以提供蒂部所必须占取的空间。为避免术后蒂部臃肿，术中往往需要修剪切口周围部分脂肪，也可作二次手术修薄处理。

综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣联合VAC技术治疗足踝部创面，皮瓣存活率高，术区瘢痕小，能改善患者足踝部关节活动度和行走功能。