控制性减压术对重型颅脑损伤近远期转归效果影响

江才永， 谈志辉， 陈 艾， 苏 俊

重庆医科大学附属南川人民医院 神经外科，重庆 408400

重型颅脑损伤是指颅脑受直接或间接暴力作用损伤，并伴有持续昏迷6 h以上或多次昏迷。其临床表现为颅内压增高，意识、呼吸循环、感觉等障碍及偏瘫等。重型颅脑损伤具有较高的致残率和致死率。目前，及时纠正休克、清创及抗感染是重型颅脑损伤治疗的原则[1]。标准外伤大骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的主要术式。该术式可迅速降低患者的颅内压，但术中减压过快所致的急性脑膨出、迟发性血肿及血压骤降等并发症逐渐增多，且术后出现继发性脑梗死的风险较高[2]。近年来，控制性减压术治疗颅脑损伤，由于具有降压效果迅速、并发症的发生率低及预后质量高等优势，而备受关注[3]。因此，本研究旨在探讨两种术式在重型颅脑损伤救治中的近远期效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年12月到2017年2月重庆医科大学附属南川人民医院收治的96例重型颅脑损伤患者为研究对象。根据随机数字法将患者分为A组和B组，每组各48例。两组患者在性别、年龄、受伤至入院时间及受伤原因等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准[4]：(1)符合重型颅脑损伤诊断标准，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分3～8分；(2)受伤至入院时间<24 h，且术前颅脑CT示中线偏移≥10 mm；(3)符合标准外伤大骨瓣或控制性减压术的相关手术指征；(4)无合并严重的心脑血管、肝肾肺等实质性脏器组织疾病；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并颅内肿瘤、脑疝、脑血管事件等其他严重脑部疾病；(2)伴有骨折、休克或其他重要脏器损伤者；(3)合并血液、免疫、内分泌或神经等系统疾病；(4)合并高血压、糖尿病等严重基础性疾病。

1.2 治疗方法 A组行标准大骨瓣减压手术治疗。去除骨瓣后，将监测颅内压探头置于骨窗边缘硬膜切口位置，并呈放射状剪开硬脑膜，同时将颅内失活脑组织和血肿块完全清除。如降颅内压手术未达到预期，可增加切除额叶、颞叶等非功能区域脑组织，随后采用颞肌筋膜瓣、游离骨膜或人工硬膜减张修补缝合硬膜，并于侧裂处留置引流管，常规关颅后术毕。B组行控制性减压术治疗。去除骨瓣并于血肿最严重的硬膜位置，做一小横行切口，匀速向外释放出血性脑脊液和血液肿块，以缓慢降压。增加吸氧浓度，行过度换气，进一步降低颅内压。安装颅内压监测探头，深度控制在2 cm内，如颅内压在<20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则行放射状切开硬脑膜。将吸引器迅速置于切口位置，彻底吸净部分挫伤、血肿组织及脑脊液。如患者因颅内压过高而出现脑膨出，可采用咬骨钳将蝶骨嵴去除，也可采用静脉滴注甘露醇或过度通气手段降低颅内压，如以上方法均未无效，则可行网状式切开部分硬脑膜。术毕缝合同A组。

1.3 观察指标 比较两组术前、术后的颅内压、GCS评分[5]、神经行为认知状态检查表评分(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE)[6]、日常生活活动能力评分(Barthel指数)[7]。记录两组术中、术后并发症的发生情况，分析术后6个月的预后质量。

1.4 疗效判定标准 采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评分评价患者的预后质量[8]，GOS评分3～5分为预后良好。

预后良好率=预后良好例数/总例数×100%

2 结果

术后即刻及术后6个月，两组患者的颅内压均低于术前，且B组患者的颅内压均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后6个月，两组患者的GCS评分、NCSE评分及Barthel指数均高于术前，且B组均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。术中、术后并发症主要为急性脑膨出、迟发颅内血肿、大面积脑梗死及严重低钠血症，其中，B组并发症发生率为14.6(7/48)，明显低于A组的47.9(23/48)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，A组死亡15例、植物生存7例、重度残疾13例、中度残疾5例、良好8例；B组死亡7例、植物生存6例、重度残疾12例、中度残疾9例、良好14例。根据GOS评分，A组和B组患者预后良好率分别为16.7%(8/48)和29.2%(14/48)，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术前后的颅内压比较

注：与本组术前比较，①P<0.05

表2 两组患者手术前后GCS评分、NCSE评分及Barthel指数比较

注：与本组术前比较，①P<0.05

3 讨论

重型颅脑损伤是神经外科致残率、致死率较高的急危重症。及时纠正休克，降低颅内压是治疗的关键，但多数患者神经功能和生活质量恢复欠佳[9]。标准大骨瓣减压术能有效清除坏死脑组织和血肿，迅速降低颅内压。但因脑血流灌注以及中枢血管调节异常，快速降低颅内压所致的压力填塞效应，自身颅内压调节存在障碍等导致颅内压力填塞效应突然减弱或消失，易产生“爆米花”样损伤效应[10]。有研究发现，压力填塞效应减弱或消除是其发生的重要原因，因压力填充效应存在，重症颅脑损伤患者早期存在较小血肿或不存在血肿，当骨瓣去除和血肿快速清除后，颅内压迅速降低致该效应减弱甚至消失，最终增加迟发性颅内血肿、急性脑膨出等并发症的发生风险[11]。因此，有效控制颅内压是提高手术成功率的关键。阶梯控制性减压术是基于以上经验延伸出的新型术式。有研究表明，与标准大骨瓣减压术相比较，阶梯控制性减压术具有以下优势[12]：(1)留置颅内压监测探头能使颅内压维持在相对稳定水平，避免压力填塞效应突然消失损伤脑血管，降低了缺血再灌注损伤程度及迟发性颅内血肿等并发症的发生风险；(2)采用逐级分步剪开硬脑膜的方法，使颅内压缓慢降低，避免脑组织移位和脑血管扭曲，从而降低局部脑膨出、脑蕈形成的风险和迟发性颅内血肿的发生风险；(3)因脑组织移位迅速，避免了其进一步牵拉、变形和扭曲，降低了大面积脑梗死的发生风险；(4)术后可根据颅内压监测值判定患者的病情变化。

本研究结果显示，术后6个月B组的预后良好率达47.9%，明显高于A组的27.09%，且术中并发症的发生率仅为14.58%，明显低于A组的47.9%，与杨波等[13]的研究结果相似。本研究中，术后6个月，B组患者的GCS评分、NCSE评分及Barthel指数均明显高于A组，可能有以下原因：(1)术中逐渐降低颅内压有利于术后脑部供血、供氧的恢复，从而加快受损脑组织和神经的修复；(2)降低术中、术后并发症的发生风险有利于后续开展康复治疗，提高患者预后和生活质量。

综上所述，控制性减压术能降低重型颅脑损伤患者术中、术后并发症发生率，促进患者神经功能和生活质量的恢复，提高其预后质量，值得临床推广应用。