颈动脉体瘤麻醉1例

商丽华，龙波

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

颈动脉体瘤是化学感受器肿瘤，起源于副神经节小体，通常位于颈动脉分叉处。此种肿瘤少见，多数为良性，恶性多见于年轻患者。手术切除是治疗颈动脉体瘤唯一有效的方法［1］。本研究拟通过分析1例颈动脉体瘤手术全身麻醉过程，探讨颈动脉体瘤患者麻醉的术前评估及术中管理。

1 临床资料

患者，女，59岁，诊断“左颈动脉体瘤”。半年前乳腺癌术后检查时发现左颈动脉体瘤及甲状腺结节，自述无症状。彩色超声检查显示：甲状腺多发结节，左侧颈动脉分叉处包块，大小为2.9 cm×2.4 cm×2.1 cm。CT血管造影成像见图1，考虑颈动脉体瘤。无高血压及心脏病病史。

患者入手术室后，行心电图、心率、血氧饱和度监测，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测直接动脉压。诱导采用舒芬太尼25 μg，顺式阿曲库铵10 mg，丙泊酚80 mg静注，去氮给氧后插入7.0号导管行气管插管，术中吸入七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼维持。诱导后血压下降 （74/45 mmHg） ，给予去甲肾上腺素5 μg静注，血压短暂升高，随后下降，再次给予5 μg去甲肾上腺素，无效后，给予麻黄碱6 mg静注，血压逐渐恢复 （111/68 mmHg） 。术中游离瘤体时，出现一过性血压、心率下降，暂停手术牵拉刺激，血压心率逐渐恢复，此后生命体征平稳至手术结束，见图2。手术历时190 min，出血量20 mL，静脉滴入晶体800 mL，因未留置导尿管，所以未记录患者术中尿量。术毕清醒拔管送麻醉后监测治疗室，拔管过程顺利，术后无不良反应。

2 讨论

颈动脉体是化学感受器，在低氧、酸中毒时通过感受血液中氧分压和二氧化碳分压调节呼吸，发挥重要作用。颈动脉体瘤可通过超声、计算机断层扫描、核磁共振成像诊断，数字减影血管造影术是诊断该病的金标准［2］。

文献［3-4］报道，多数颈动脉体瘤手术在全麻下进行，但也有部分应用局麻或局部神经阻滞麻醉。颈动脉体瘤根据其解剖位置分3型：Ⅰ型，颈动脉很少被包绕，瘤体很容易被剥离，发生率为28.6%；Ⅱ型，颈动脉部分被肿瘤包绕，瘤体的剥离有难度，通常能完全去除，发生率为47.6%；Ⅲ型，瘤体完全包绕颈动脉，手术很难剥离，发生率为23.8%［5］。本病例属于Ⅱ型，由于瘤体的剥离有一定难度，因此应在术前做好充分的评估和准备工作，术中严密监测患者生命体征。

因颈动脉体瘤位于下颌角稍下方，瘤体过大时会影响插管和提下颌，术前应充分评估，插管时备好可视喉镜以保证顺利插管。本例患者瘤体未影响颈部活动，无呼吸困难。Mallampati气道分级Ⅱ级，顺利插入7.0号导管，术中采用右倾卧位。需要注意的是，术中应加强气管导管的固定及管理，以免发生脱管。

图1 CT血管造影

图2 麻醉记录单

颈动脉体瘤手术中通常容易发生低血压和心动过缓。本病例即发生2次，第一次发生在麻醉诱导后、手术开始前，此时手术尚未开始，未对患者施加外来刺激，因此考虑患者血压和心率呈现下降趋势与颈动脉体瘤本身并无联系，而是由于麻醉后血管扩张和麻醉药的循环抑制引起，给予升压药后患者的血压、心率恢复。为预防插管时引起血压、心率的剧烈波动，诱导前应预先输入晶体500 mL，诱导时根据药物的达峰时间给药，在药物共同作用的高峰期插管，以减少插管过程中的血液动力学波动。第二次循环的波动发生在术中剥离瘤体时，此次血压和心率的下降为一过性，是由于术者剥离瘤体时触碰到颈动脉窦，引起反射性血压、心率下降，因此请手术医生停止牵拉后，患者的血压、心率恢复平稳。

失血是颈动脉体瘤切除术中常见并发症之一，特别是切除侵犯颈动脉的瘤体时，如Ⅱ、Ⅲ型颈动脉体瘤在切除过程中易导致大量失血，而长时间的手术及频繁的血管修补也可导致失血［6-7］。因此，需要根据术前瘤体的分型评估术中失血的发生风险，术前可适量补充液体，进行预防性扩容，减少红细胞的丢失，并做好术中输血的准备。液体治疗是维持血流动力学稳定的一项重要方法，颈动脉体瘤切除术中应行颈静脉穿刺置管，以便术中发生大失血时可以快速补液及给予大剂量血管活性药物。直接动脉压监测有助于术中更及时准确地观测血压变动，也便于行血气分析，以更好地了解患者的情况。术中尿量的监测对指导补液也很重要，手术过程中应全面评估这些指标，以便施行更精确的液体治疗。本例颈动脉体瘤为Ⅱ型，术中出血风险相对较大，但是并未留置中心静脉导管和导尿管，是围术期管理的一个不当之处。所幸的是手术虽然历时190 min，但仅出血20 mL，手术过程中仅给予800 mL晶体，术中循环也相对稳定。

多数颈动脉体瘤没有功能，本例颈动脉体瘤即属于此种。然而，偶尔可见到有分泌组胺、5-羟色胺、肾上腺素和去甲肾上腺素的病例。因此，术前准确评估瘤体的功能极其重要。对于有功能的瘤体，应备好α-受体阻断剂，以预防儿茶酚胺分泌过多导致的高血压［8］。

本病例未阻断颈动脉血流，未行脑血氧饱和度监测，若术中出血较多需行颈动脉阻断时，应注意脑保护，防止脑缺血，以免引起术后脑功能障碍。低温是很好的脑保护方法，体温每降低1 ℃脑代谢率即降低7%，术中可通过给患者戴冰帽，降低脑耗氧量。术中应尽量使用有脑保护功能的药物，本例诱导时使用了丙泊酚，该药物能降低颅内压和脑血流量，有明显的脑保护作用。另外，巴比妥类药物有重新分配脑血流的作用，能防止局部脑缺血，从而起到脑保护的作用［9］。术中维持正常的动脉血二氧化碳分压水平可以更好地发挥脑保护作用。因为高碳酸血症可导致缺血区域以外的血管扩张，发生“窃血现象”，恶化缺血状态；低碳酸血症时，则可发生脑血管收缩，加重脑缺血状态。

颈动脉体瘤手术需要充分的术前评估和准备、术中监测及精细的麻醉管理，防止术中血流动力学的剧烈波动，维持重要器官的血流灌注，避免大量的血液丢失。术中脑氧饱和度的监测对预防脑缺血极其重要，直接关乎患者的预后。