个体化糖尿病教育对初次使用胰岛素的2型糖尿病患者的疗效评价

李敏，刘静，王晓黎，左迪，安娜，刘畅，宋清斌

（中国医科大学附属第一医院 1. 内分泌科；2. 血管甲状腺外科，沈阳 110001）

糖尿病教育是糖尿病综合治疗的重要组成部分，为糖尿病患者提供一些必要的糖尿病自我管理的技巧［1］。自我管理包括生活方式中饮食习惯的改变、锻炼以及体质量的控制、血糖自我监测、对足部的关注、口服药物以及胰岛素治疗等，其中胰岛素的使用至关重要。然而，胰岛素治疗中存在自我管理知识不足、自我管理行为不足、使用不规范、依从性差等问题，严重影响了血糖控制，从而导致远期慢性并发症，而慢性并发症所造成的医疗费用远远高于使用胰岛素本身的费用［2］。目前，常规的糖尿病教育不易发现患者使用胰岛素中存在的问题，缺乏量化的评价指标，效果欠佳，因此临床上亟需针对胰岛素使用的科学的个体化教育［3-4］。

本研究针对初次使用胰岛素的2型糖尿病患者，分别进行传统模式的糖尿病教育和个体化糖尿病教育。个体化糖尿病教育通过“我对胰岛素的看法”问卷发现患者对使用胰岛素的担心和认识上的误区，在传统模式教育的基础上，有针对性的对这些问题开展个体化糖尿病教育。通过比较教育前后患者糖尿病自我管理量表6（ summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6） 内容、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、体质量指数（ body mass index，BMI） 、血脂等指标的变化，评价在初次使用胰岛素的2型糖尿病患者中个体化糖尿病教育的疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象

筛选2014年12月至2015年12月间于中国医科大学附属第一医院内分泌科住院、初次使用胰岛素的2型糖尿病住院患者，排除不能下床活动的80岁以上老年糖尿病患者、病情危重的糖尿病患者、有认知障碍的糖尿病患者。符合入选条件的糖尿病患者共221例，随机分为传统糖尿病教育组 （简称为传统教育组，n = 111） 和个体化糖尿病教育组 （简称为个体化教育组，n = 110） 。

1.2 研究方法

1.2.1 SDSCA-6［5］：教育前应用SDSCA-6量表对患者进行糖尿病自我管理能力的评估，包括健康饮食、锻炼、血糖自我监测、足部管理和治疗依从性。

1.2.2 收集入选患者的基本资料：包括性别、年龄、腰围、BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂。

1.2.3 糖尿病教育方式和内容：对2组患者均采用的教育方式包括对患者进行访谈2～3次，对住院患者进行一对一床旁教育，每周进行4次主题小组讨论会，每周1～2次专题讲座；教育内容包括糖尿病基础饮食、运动、用药、监测、预防和心理6个方面。个体化教育组加入胰岛素笔注射指导、胰岛素剂量调整等相关教育。其中个体化教育组通过“我对胰岛素的看法”问卷在教育前对患者进行评估，发现患者自我管理障碍和胰岛素使用障碍的原因，在传统教育的基础上，对糖尿病进行个体化教育。

1.2.4 “我对胰岛素的看法”问卷：参考糖尿病态度、意愿和需求 （Diabetes Attitudes Wishes and Needs 2，DWAN2） 研究［6］设计，该问卷包括使用胰岛素的好处、对使用胰岛素认识上的误区、注射相关障碍、态度障碍、生活管理障碍、副反应障碍、花费障碍7个方面。

1.2.5 随访：对患者进行3个月随访，3个月后评估SDSCA-6 （其中包括健康饮食、锻炼、血糖自我监测、足部管理、治疗依从性） 、BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白的水平以及血脂水平，比较教育前后2组相关指标的变化。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料比较

传统教育组患者111例，其中男70例，女41例，平均年龄为 （45.6±17.2） 岁；个体化教育组患者110例，其中男70例，女40例，平均年龄为 （49.01±16.80）岁。随访中无失访患者。2组患者比较，教育前性别、年龄、病程、腰围、BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂、SDSCA-6量表得分的差异均无统计学意义 （P ＞ 0.05） ，具有可比性。

2.2 教育后SDSCA-6量表得分的变化

与教育前比较，教育后2组患者健康饮食、锻炼、血糖自我监测、足部管理的得分均显著增加，提示在这4个方面均得到改善，且个体化教育组改善更显著；治疗依从性上，传统教育组教育后与教育前比较无统计学差异 （P ＞ 0.05） ，个体化教育组患者教育后治疗依从性显著增加，且与传统教育组相比依从性更好，差异有统计学意义 （P ＜ 0.05） 。见表1。

2.3 教育后患者体质量、BMI、腰围、收缩压、舒张压的变化

与教育前比较，教育后传统教育组患者体质量、腰围增加，但差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） ，BMI、舒张压显著下降 （P ＜ 0.05）；个体化教育组教育后患者体质量下降，腰围增加，但差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） ，BMI、舒张压均显著下降 （P ＜ 0.05） 。教育后个体化教育组与传统教育组相比，体质量、BMI、腰围、舒张压均得到明显改善 （P ＜ 0.05） 。见表2。

2.4 教育后患者血糖相关指标以及血脂的变化

与教育前比较，教育后传统教育组患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白胆固醇均明显下降，有统计学差异 （P ＜ 0.05） ，而高密度脂蛋白胆固醇的差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。个体化教育组教育后患者的空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白胆固醇均明显下降，有统计学差异 （P ＜ 0.05） ，而高密度脂蛋白胆固醇的差异无统计学意义 （P ＞ 0.05） 。教育后个体化教育组与传统教育组比较，空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白胆固醇下降更为显著 （P ＜ 0.05） 。见表3。

表2 2组患者教育前后体质量、BMI、腰围、收缩压、舒张压的变化

表3 2组患者教育前后血糖相关指标的变化

3 讨论

3.1 个体化糖尿病教育对患者自我管理行为的改善

SDSCA-6量表通过评估过去1周患者对饮食、锻炼、血糖监测、足部管理、治疗依从性关注的天数来评估患者自我管理行为。评分越高，患者的自我管理的行为越好。本研究表明，SDSCA-6量表得分变化表明传统的糖尿病教育及个体化糖尿病教育均有效，且个体化教育组改善程度较传统教育组更为显著。尽管进行足部管理是一项基本的糖尿病自我管理的内容，但是本研究中入选的大部分糖尿病患者未关注足部，这可能是由于糖尿病教育的缺乏，患者未意识到足部管理的必要性所致。此外，由于血糖仪的花费以及在医院检测血糖的花费均较高、血糖自我监测的意识不足等原因，患者进行血糖自我监测较少。在进行糖尿病个体化教育后，量表中的内容均得到明显改善，而传统教育组患者的治疗依从性无显著改善，这可能与个体化糖尿病教育更具有针对性有关，提示了糖尿病个体化教育的重要性和必要性。

3.2 个体化糖尿病教育对患者代谢指标的改善

本研究提示，糖尿病个体化教育可显著改善初次使用胰岛素糖尿病患者的舒张压、BMI，这与之前的报道［6-8］相符。糖尿病教育后患者体质量有所改善，但差异无统计学意义，这可能与本研究随访时间较短有关，同时也提示糖尿病教育后BMI变化较体质量变化可能更为敏感。另外，胰岛素可以使糖尿病患者体质量增加，这可能是患者在进行糖尿病教育后体质量和腰围的变化无统计学差异的原因。在血糖、血脂改善方面，个体化糖尿病教育可显著改善初次使用胰岛素糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖以及糖化血红蛋白水平，这与之前的研究［9］相符。

3.3 个体化糖尿病教育的特色

随着糖尿病发病率增加，糖尿病的自我管理教育一直是糖尿病治疗的重要组成部分［10］，其目的是普及糖尿病自我管理的知识、技巧，从而有效控制糖尿病［11］。研究［12］证实，完整的糖尿病教育联合其他治疗，如胰岛素的强化治疗，对糖尿病的控制最有效。常规的糖尿病教育不易发现患者使用胰岛素中存在的问题，缺乏量化的评价指标，因此效果欠佳。之前研究［13］证实糖尿病教育可使2型糖尿病患者的糖化血红蛋白下降约0.88%，本研究中个体化教育组糖化血红蛋白下降程度显著高于该数值，这可能与本研究在常规糖尿病教育的基础上采取有针对性的胰岛素使用以及调整等方面的教育，减少患者胰岛素使用障碍，增加患者胰岛素使用的依从性有关。此外，本研究在随访过程中还加入了医学营养治疗方案，该方案根据患者个体化营养状况，由营养科的营养师对患者进行个体化指导，有效改善患者的饮食。本研究证实，采取个体化糖尿病教育可有效改善初次使用胰岛素的糖尿病患者的血糖水平、血压、BMI，将糖尿病教育整合到住院糖尿病患者的管理中来，不仅为住院患者的血糖控制提供了有力的帮助，也为患者出院后的自我管理提供了良好的依据，为糖尿病教育提供了切实可行有效的方案。