经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效和安全性评价

孟仪，于一民，许卫兵，刘沂

（大连医科大学附属中心医院脊柱外科，辽宁 大连 116031）

骨质疏松性椎体压缩骨折 （osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF） 是老年骨质疏松患者最常见的骨折之一。随着社会的老龄化，OVCF发病率较过去明显增加。据报道，约40%的骨质疏松患者会经历OVCF，对这种骨折过去多采用卧床休息及止痛等保守对症治疗方法，而实际上OVCF会导致患者健康的长期恶化，甚至增加老年患者的死亡率［1］。研究［2］表明，经皮椎体成形术 （percutaneous vertebroplasty，PVP） 的诞生和发展为治疗老年OVCF开辟了新的途径，目前是广泛应用于OVCF治疗的术式之一。本研究拟对我院2011年1月至2017年1月期间应用PVP治疗的361例OVCF患者的手术效果进行分析，并探讨PVP手术的安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2011年1月至2017年1月，我院应用PVP治疗OVCF患者共361例。其中，男74例，女287例；年龄53～97岁，平均 （65.2±16.7） 岁。从发病到接受手术治疗的时间为 （7.2±4.1） d。术前所有患者均有明显疼痛症状伴不同程度活动受限。所有患者术前均经过X线、腰椎CT和核磁共振确诊病椎OVCF诊断，且骨密度检测明确骨质疏松。OVCF节段：T7～1020例（6.2%） ，T1127例 （8.4%） ，T12108例 （33.4%） ，L1112例（34.7%） ，L230例 （9.3%） ，L3～526例 （8.0%） 。骨折类型：Ⅰ型42.7%，Ⅱ型38.1%，Ⅲ型19.2%。

纳入标准：临床资料完整，非陈旧性骨折，疼痛及活动受限源于病椎阶段骨折所致；术前完善X线正侧位片、腰椎CT以及核磁共振等影像学检查，明确病变椎体后壁完整，骨折处单侧或双侧椎弓根保持完整；经骨密度检测 （双能X线吸收法） ，T值≤-2.5，确诊骨折疏松；术前视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS） 疼痛评分≥4分，给予镇痛以及骨质疏松治疗药物，疼痛缓解程度无法令人满意。

排除标准：骨转移瘤，以及原发性肿瘤或其他原因导致的非骨质疏松性椎体压缩骨折；存在神经根压迫或脊髓压迫症状；采用PVP之外的治疗方式者；陈旧性OVCF；资料不完整者。

1.2 手术方法

术前应用X线明确脊柱序列及有无移行椎体，磁共振确定具体骨折椎体，CT薄扫明确骨折椎体四壁是否完整及有无骨块突入椎管。手术均在G型臂X线透视下进行。患者采取俯卧位，透视定位后，局部用1%利多卡因依次浸润麻醉皮肤、皮下、肌肉、筋膜直至椎板骨膜，专用骨性穿刺针穿透皮肤、皮下，经椎弓根到达椎体前1/3处，全过程均在X线透视下完成。穿刺满意后，透视确保定位准确，保持位置良好。注入调配好的骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯，记录注射量及时间，一般骨水泥混合均匀后2 min 15 s开始缓慢注入，约8 min后拔出穿刺针。保持俯卧位体位10 min，待患者疼痛明显减轻及骨水泥部分固化后结束手术。

所有手术均为同组高年资医生操作。数据采集分析者不参与患者收治及手术过程。手术器械采用SPINEPLEX脊柱骨水泥及PCD精确注射系统 （美国Strker公司） 。

1.3 观察指标

根据《骨质疏松性骨折诊疗指南》［3］对OVCF采用Genant半定量分型，线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度 （20%～25%） 、中度（＞25%～40%） 和重度 （＞40%） 。

疼痛评估采用VAS评分法，腰痛评估采用腰痛ODI （the Oswestry disability index） 评分标准，测量伤椎后凸角度 （伤椎上位椎体下缘与下位椎体上缘平面夹角） 。

手术有效率采用世界卫生组织标准，将疼痛缓解程度分为4级：（1） 完全缓解 （complete response，CR） ，疼痛症状完全消失，生活完全自理； （2） 部分缓解 （partial response，PR） ，疼痛明显缓解，偶有症状，无需服用止痛药物，生活大部分自理； （3） 轻微缓解 （minimal response，MR） ，时有疼痛，使用止痛药物，生活部分自理； （4） 无效 （no response，NR） ，疼痛无缓解，口服止痛药物不能完全缓解，生活无法自理。有效率以CR+PR计算。

2 结果

323例患者均穿刺成功 （100%） 。术后48 h腰痛明显缓解并可下床活动307例，症状改善但48 h内仍不能下床行走者16例。术后1、6、12个月时，VAS疼痛评分、伤椎后凸角及ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义 （均P ＜ 0.05） ，见表1。

表1 手术前后各项观察指标的比较

随访 10～24 个月 （平均 13 个月） ， CR 288例（89.16%） ，PR 25例 （7.74%） ，总有效率96.9%。

术后并发症：椎体外骨水泥渗漏29例，骨水泥静脉内渗漏21例，无骨水泥外漏所致神经压迫症状，无肺动脉栓塞；相邻椎体或远处再发骨折30例，其中18例经再次PVP治疗痊愈。

3 讨论

严格的随访研究［4］证实，多达30%的OVCF患者保守治疗效果不佳，并与健康状况远期恶化相关。理论上，前后路联合手术可以最大程度上提高融合的成功率，尤其是脊柱多点固定，但对于高龄、骨质疏松内固定效果不佳的患者，大型外科手术依然十分具有挑战性［5］。

对OVCF患者单独进行骨水泥注射不足以维持脊柱序列稳定，甚至可能增加PVP术后脊柱后凸畸形的风险。笔者也认为PVP不能改善脊柱整体的序列和平衡，无法用于治疗由于脊柱整体失衡导致疼痛症状的患者，对这样的的患者而言，椎体后凸成形术 （percutaneous kyphoplasty，PKP） 或开放内固定是更好的选择。NAKAMAE等［6］认为，患者临床症状 （VAS和ODI） 与椎间不稳定性相关，其他研究［7］结果也支持椎间不稳定影响腰背痛的严重程度。本研究结果显示，PVP术后1个月和12个月时病椎节段后凸角和椎间不稳定较术前显著改善，差异有统计学意义 （P ＜ 0.05） 。本组病例PVP手术效果明确，患者VAS和ODI评分持续改善，提示该手术对OVCF治疗有效。

骨水泥渗漏是PVP手术的并发症之一，主要可分为静脉渗漏和椎间盘渗漏。研究［8］认为，椎间盘渗漏不会影响PVP手术的最终临床效果，也不会增加再骨折率。目前对于PVP手术骨水泥渗漏情况的研究结果仍存在争议。NIEUWENHUIJSE等［9］和HA等［10］研究认为，骨水泥在存在裂隙的OVCF中渗漏率很高，不过这可能与他们使用高压注射PMMA有关。TANIGAWA等［11］的研究则认为无论OVCF有或无裂隙，骨水泥渗漏情况并无统计学差异。也有研究［12］认为，使用高黏度的骨水泥进行PVP手术比低黏度骨水泥组VAS评分改善更显著，且发生骨水泥静脉渗漏情况更少，因而更安全。本研究组所应用的Strker公司PCD精确注射系统在设计上保证了骨水泥注射的全过程中压力持续恒定，加之有效的体位复位，在临床实际操作中骨水泥渗漏发生率很低。同时，G臂透视下操作可以保证动态观察骨水泥固化情况，如发现骨水泥渗漏迹象，能够及时调整骨水泥注入量及黏度，避免大量骨水泥渗漏引起严重并发症。本研究中，共出现骨水泥渗漏50例（15.5%） ，未出现神经压迫及肺栓塞等严重并发症。

术后手术节段椎体再骨折或术后邻椎再发骨折是另一个临床医生关心的问题。有研究［13］认为，PVP术后1个月内原手术节段附近椎体易新发压缩性骨折。但是也有研究［14-15］认为这一结论尚无有力的证据支持，甚至有研究［16］认为PVP会降低临近椎体压缩性骨折的发生率。1项390例的回顾性分析研究认为，绝经时间长和多节段椎体骨折是PVP术后邻椎压缩性骨折发生的危险因素，而与手术入路、骨水泥注入量关系不大，良好的骨密度是保护因素。另一项包括612名绝经期女性患者的回顾性研究［13］也认为，高龄和骨密度降低是PVP术后1个月内新发邻椎压缩性骨折的危险因素。最近，也有部分研究［17-18］提出了骨折区域的骨水泥分布不均是造成PVP术后再发压缩性骨折、术后疼痛不缓解或缓解较差的原因，即骨水泥在椎体内均匀广泛地分布有利于避免术后再骨折。

PKP和PVP究竟何种术式更佳，目前依旧有争议。最近的1项对照研究［19］认为，PKP和PVP均可有效治疗OVCF，但PKP更有利于腰椎稳定和椎间高度的维持，但是尸体研究［20］发现，PVP手术中骨水泥的弥散分布优于PKP。因此，需要更大样本的长期前瞻性研究结果以探讨二者的差别。

PVP是治疗OVCF的一种安全有效的方法，但是如何减少PVP术中骨水泥渗漏、伤椎术后复发骨折和临近椎体骨折，是临床医生需要认真学习并考虑的重要问题。