腹腔镜治疗腹膜后妊娠1例报告并文献复习

蒋建发，于科楠，薛敏

（中南大学湘雅三医院妇产科，长沙 410013）

腹膜后妊娠是一种罕见的异位妊娠［1］，目前国内外共报道不足40例。本院于2017年8月收治了1例腹膜后妊娠患者，并通过腹腔镜完整去除妊娠病灶，现结合文献复习报道如下：

1 临床资料

患者，32岁，孕2产0，因停经53 d，发现异位妊娠1 d入院。患者平素月经规律，末次月经2017年6月30日，7月1日至7月10日在外院行促排卵治疗，7月13日在外院移植鲜胚2枚。8月13日、8月18日查超声子宫内均未见孕囊，但人绒毛膜促性腺激素 （human chorionic gonadotropin，HCG） 水平逐渐升高。8月20日查血HCG：55 225.5 mIU/mL，8月21日超声提示腹主动脉及下腔静脉前方可见一大小约36 mm×32 mm×35 mm混合回声包块，内可见一大小约25 mm×21 mm×26 mm孕囊，可见卵黄囊及胎芽，考虑腹腔妊娠。遂就诊于我院。患者2010年曾因“右侧输卵管脓肿”在外院行开腹右侧输卵管切除术。

入院后查体：体温、血压、脉搏、呼吸均正常，腹软，无压痛。双合诊示子宫前位，稍大，质软，右侧附件区扪及一直径约6 cm的包块 （考虑为增大的卵巢） 。8月23日查血HCG：61 005 mIU/mL。超声提示：脐上二指下腔静脉与腹主动脉之间可见一大小约33 mm×28 mm的孕囊声像，内可见卵黄囊、长约15 mm胚芽及原始心管搏动，腹式呼吸可见肠管从孕囊前方通过。磁共振提示：腹膜后腹主动脉—下腔静脉间隙 （约平腰3椎体前方） 见一大小约28 mm×22 mm×38 mm团块状异常信号影，边缘欠清晰，紧贴周围大血管 （见图1） 。诊断考虑腹膜后妊娠。于8月24日行腹腔镜检术。术中见盆腔积血约50 mL，子宫前位，如孕40 d大小，右侧输卵管缺如，右侧卵巢大小约60 mm×50 mm×50 mm，呈取卵后改变。左侧输卵管及卵巢未见异常。在腹膜后髂总动脉分叉上方4 cm处、腹主动脉右侧与下腔静脉前方见一大小约40 mm×30 mm×30 mm的暗褐色妊娠物，用超声刀、双极钳沿妊娠物表面切开腹膜，沿妊娠物周边逐渐分离，分离过程中使用双极钳电凝妊娠物周边血管。用超声刀完整剥离出妊娠病灶，将其装入袋内，从腹部切口取出。手术顺利，术中出血约10 mL。术后第1天血HCG降至15 902 mIU/mL，术后第4天血HCG降至1 922 mIU/mL。术后病理检查可见绒毛组织，准予出院。

2 讨论

腹膜后妊娠是一种罕见的异位妊娠。自1973年HALL报道了第1例腹膜后妊娠病例以来，目前国内外共报道仍不足40例 （表1） 。本文主要针对此类罕见异位妊娠的临床特点、诊治及可能的机制进行总结。

2.1 腹膜后妊娠的临床特点

图1 患者术前磁共振成像图像

表1 本例患者与既往病例临床特征比较

腹膜后妊娠的发生年龄相对较年轻。虽然文献报道辅助生殖可能增加异位妊娠的风险，但腹膜后妊娠亦可见于自然受孕者。临床表现取决于妊娠病灶是否发生破裂。妊娠病灶破裂可导致严重的腹痛，在目前已报道的文献中，有22例以停经后腹痛为主要临床表现。若失血明显，可出现休克相应的临床表现。若未破裂，可仅表现为停经，部分患者还表现为停经后阴道流血。根据文献复习，有8例患者仅有停经，无任何其他临床表现，有5例表现为停经后阴道流血。由此可见，临床表现与常见的异位妊娠并无明显差别。根据文献总结，发现平均妊娠53 d时即有一半以上患者发生破裂，所以早期诊断并及早手术显得尤为重要。

另外值得注意的是，即使既往已切除输卵管，仍应考虑到腹膜后妊娠的可能性［2］。在既往的35例患者中，12例有输卵管切除手术史，且有6例行双侧输卵管切除，有学者认为输卵管切除是腹膜后妊娠的影响因素之一。

2.2 腹膜后妊娠的诊治

腹膜后妊娠的诊断主要依据病史、血HCG的检测、超声及磁共振等影像学检查。HCG的值波动于1 095～84 447 mIU/mL不等。超声或磁共振具有很好的诊断价值。对于血HCG明显升高而宫内或盆腔未见明显孕囊的患者，应考虑到腹膜后妊娠的可能性，可往盆腔上方及腹部进一步检查。本例患者在外院曾多次查超声均未见孕囊，在往上腹部进一步检查时超声明确发现病灶。磁共振可用于进一步评估妊娠病灶与临近组织的关系，对进一步指示病灶部位有一定的价值。

治疗方案的选择主要与病灶部位、是否破裂有关。目前报道的病例中因一半以上病灶已破裂，且绝大部分病灶部位处于腹主动脉周围，损伤血管的风险较高，所以多数病例采用开腹病灶清除术，视病灶清除情况酌情使用甲氨蝶呤等药物辅助治疗。对于术前未破裂的病例，则可酌情通过腹腔镜行病灶去除术。本例患者因病灶未破裂，虽然病灶处于腹主动脉与下腔静脉之间，仍通过腹腔镜顺利完成手术，且完整清除妊娠病灶，术后并未使用甲氨蝶呤等药物治疗，术后HCG下降满意。

2.3 腹膜后妊娠可能的发生机制

根据目前报道病例的临床特点，腹膜后妊娠的发生主要有2种可能机制。一是受精卵从输卵管伞端脱落至腹腔，因腹腔肠袢挤压或腹膜先天或后天缺损等因素使孕卵种植于腹膜后继续生长［3］。有学者还认为输卵管切除术后，输卵管末端与腹膜后间隙形成瘘管，使管腔与腹膜后直接相通。二是认为腹膜后妊娠是孕卵通过子宫的淋巴回流形成，与妇科恶性肿瘤的淋巴转移相似。这种机制的依据包括腹膜后妊娠大多沿着主动脉，与子宫淋巴回流相符。另外部分病例在清除的妊娠病灶中发现淋巴结。LIANG等［4］通过CT检查发现腹膜后妊娠患者卵巢血管存在典型的炎症反应，考虑是由于胚胎迁移引起淋巴管阻塞所致的炎症反应。但因此病罕见，尚无法明确其具体的发生机制。