管路肝素化联合生理盐水冲洗在预防透析器破膜中的效果观察

王永菊，段 敏，杨琼兰

（楚雄州禄丰县人民医院血液净化室，云南 楚雄 651200）

血液透析过程中需要将患者的血液引出，通过建立体外循环完成治疗过程。血液在与体外循环血管通路和透析膜的接触可激活内源性凝血途径导致体外循环的凝血。因此，根据患者的凝血功能选择有效、适度的抗凝治疗是保证血液透析顺利进行、减少并发症的关键。[1]但对于临床上存在明确的活动性出血性疾病、伴有明显出血倾向或凝血功能异常的患者，血液透析时必须采用小剂量肝素或无肝素透析，将会增加体外循环的凝血风险，诱发透析器破膜。我科在透析工作中，通过对发生透析器破膜的案例进行原因分析，并制定出了改进措施，取到了很好的预防效果。现介绍如下：

1 一般资料

我科2016年10月-2017年11月血液透析治疗3422人次，其中无肝素透析2人次，小剂量肝素透析159人次，将透析器破膜发生率高的无肝素及小剂量肝素透析病例作为统计对象，分为实验组和对照组，实验组81透析人次，透析管路预冲时进行肝素化，透析过程中用生理盐水冲洗透析器及管路，对照组80人次，仅透析中用生理盐水冲洗透析器及管路。全部病人均使用贝尔克及费森尤斯4008S型血液透析机，选用相同生产厂家的透析器及管路，碳酸氢盐透析，透析中血流量200-250m l／min ，透析液流量500 m l／m in ，每次透析3-4 h，脱水量 800至5000毫升，抗凝剂均选用低分子肝素钠，两组差异无统计学意义，具有可比性。

2 方 法

2.1 管路预冲

两组均选用1000毫升生理盐水预冲透析器及管路，排尽透析器膜内膜外空气后进行闭式循环，实验组闭式循环时从泵前补液口用注射器加入用生理盐水稀释的普通肝素钠2500U进行闭式循环15分钟。闭式循环的普通肝素钠稀释方法为生理盐水23毫升加2ml的普通肝素钠1支即12500U，配制成浓度为500 U/ml的肝素钠溶液，取5毫升即2500U肝素钠溶液用于闭式循环。

2.2 抗凝剂的使用

小剂量肝素透析病人，均采用低分子肝素钠，内瘘穿刺成功后，于上机引血前从静脉端一次性给低分子肝素钠1000-2000U，以保证抗凝剂剂量的准确性。

2.3 生理盐水冲洗

透析2小时给生理盐水250毫升冲洗管路及透析器，冲洗时将泵前血路管夹住，打开泵前生理盐水夹，生理盐水从血管路到达透析器、静脉滤网，观察整个管路与透析器的颜色及凝血情况。之后密切观察跨膜压、静脉压、动脉壶及静脉壶的变化，根据情况按需冲管，必要时15-30分钟冲洗一次，并将冲洗的生理盐水量加入超滤量。

3 结 果

两组病人透析器破膜发生率的比较，见表1

组别 例数 透析器破膜例数 破膜发生率对照组 80 2 2.5%实验组 81 0 0

由上表可见，实验组透析器破膜发生率明显低于对照组，管路肝素化联合生理盐水冲洗在预防无肝素及小剂量肝素透析时透析器破膜中的效果明显。

4 讨 论

4.1 我科一年内无肝素及小剂量肝素透析患者发生透析器破膜两例，均为女性，透析时处于月经期，一例为无肝素透析，一例为小剂量肝素透析。透析器破膜常见原因为（1)透析器膜内压增加：如血流量不足、无肝素透析或透析过程抗凝不足、血液高凝状态、透析器预冲不规范等造成透析器凝血，导致膜内压增加。（2）运输或存放不当：透析器运输过程中受压、受摔，冬天储存在温度过低的环境中。（3）透析器质量问题。(4) 短时间内超滤量过大，使跨膜压过高。（5）透析器复用[2]。

4.2 透析器破膜表现为透析机漏血报警（Blood Leak)，透析液颜色变淡红。破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)的变化。如果TMP＞0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP≤0说明破膜较大，有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者[3]。

4.3 透析器破膜可引起患者血液丢失过多，引起贫血、低血容量性休克等，所以，在透析中应做好相关预防措施如下：（1）单位时间内超滤量要适中，不可过多。（2）选用质量好的透析器 ，使用前加强检查,注意透析器的运输和储存,运输过程应标明“小心轻放”,临床使用时,如透析器不慎跌地或撞击,应先做破膜测试后使用，禁止透析器复用。（3）透析机必须定时维护,若漏血监护装置发生故障,应及时维修,排除故障后方可使用。（4）透析前充分进行管路预充，对无肝素及小剂量肝素透析患者使用肝素循管15分钟。（5）保证透析管路通畅，血流量在200-250ml/min，避免管路扭曲打折[4]。

4.4 用1000ml以上的生理盐水进行透析器及管路预充，可以充分排尽空气，清除残留的消毒剂及微粒，在管路预充完用稀释的肝素进行闭式循环，对透析器进行了一个横向的冲洗，使肝素盐水充分浸泡透析膜，透析器及管路得到充分肝素化，达到局部抗凝的作用，降低了透析过程中发生凝血的风险，有效预防了透析器破膜的发生。

4.5 透析过程中用生理盐水冲洗透析器及管路，利于观察体外循环凝血情况，若达到3级凝血时必须及时更换透析器及管路，避免透析器破膜的发生[5]。