闭合性十二指肠损伤的早期诊断和术式选择

谢家应

【摘 要】目的：分析探讨闭合性十二指肠损伤的早期诊断和术式选择。方法：2010年3月--2017年5月期间，回顾性选择我院收治的52例闭合性十二指肠损伤患者，综合分析患者临床资料，观察临床疗效。结果：①本组52例患者，29例单纯十二指肠修补术，11例十二指肠空肠Roux-Y吻合术，7例十二指肠憩室化手术，5例行脾或胃十二指肠切除术、肝修补术。②52例患者，手术均成功，无死亡病例，术后，2例出现并发症，发生率为3.84%（2/52）。结论：闭合性十二指肠损伤，通过早期诊断，结合患者病情，选择合适的术式，疗效显著。

【关键词】闭合性十二指肠损伤；早期诊断；术式选择

【中图分类号】R656.64 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）08--01

闭合性十二指肠损伤（Closed injury of the duodenum，CID），是一种严重的腹内脏器损伤，在腹内脏器损伤中约占2.5%-5.0%。同时，因十二指肠解剖位置、结构及生理学特征独特，十二指肠受伤的机会较少，但是，一旦受伤，容易误诊、漏诊，耽误最佳治疗时机，影响术式选择[1]。在此，本文经回顾性分析，探讨分析闭合性十二指肠损伤的早期诊断和术式选择，现总结报道如下。

1 资料及方法

1.1 基础资料 2010年3月--2017年5月期间，回顾性选择我院收治的52例闭合性十二指肠损伤患者，其中，29例男性患者，23例女性患者，最小18岁，最大63岁，平均（45.2±5.84）岁。受伤至就诊时间最短2h，最长8d，平均（3.4±0.27）d。受伤原因：25例车祸，13例高处坠落，8例挤压伤，6例上腹部撞击伤。

1.2 方法

1.2.1 早期诊断

诊断依据：（1）伴有明显的腹痛病史，疼痛部位主要位于右上腹部，或者右腰疼痛，且伴有明显的腹膜炎症。（2）凡是上腹部严重钝性损伤，特别是暴力作用引起的挤压伤，发生十二指肠损伤的可能性大，需至少观察24h，间隔2h，查体1次，必要时，腹腔穿刺。（3）受伤后，上腹隐痛、腹部轻微疼痛者，动态观察，尤其是右侧腰大肌与右肾区，留意观察是否存在叩痛、皮下水肿等表现。（4）闭合性十二指肠损伤，腹胀是其突出特点，外伤后，伴有明显上腹膨胀者，需特别留意，再配合辅助检查，行剖腹探查术，确诊。（5）腹腔穿刺时，如果可见胆汁的消化道液体，提示可能为十二指肠损伤。（6）X线检查，平片显示，右肾与右膈脚周围可见游离气体，也可见腹腔游离气体或者胆管内气体，右腰大肌与肾脏阴影模糊不清，提示腹膜后积气，或者经由胃管注入造影剂或者空气，X线显示，造影剂从十二指肠破口处溢出或者腹膜后积气呈增多趋势，证实十二指肠损伤。

1.2.2 术式选择 本组所有患者经手术探查，确诊为闭合性十二指肠损伤，并根据患者实际情况，选择手术方式，对症治疗。其中，52例患者中，29例單纯十二指肠修补术，11例十二指肠空肠Roux-Y吻合术，7例十二指肠憩室化手术，5例合并其他脏器损伤，行脾或胃十二指肠切除术、肝修补术。

2 结果

本组52例患者，手术均成功，成功率100%（52/52），无死亡病例，术后，2例出现并发症，1例感染，1例腹腔内脓肿，发生率为3.84%（2/52）。

3 讨论

十二指肠损伤（duodenal trauma）为严重的腹内伤，一般可分为穿透性、钝性和医源性损伤三种。由于十二指肠与肝、胆、胰及大血管毗邻，因此，十二指肠损伤，常常伴有一个或多个脏器损伤，十二指肠破裂后，大部分患者可出现腹痛、腹膜刺激征[2]。十二指肠大部分位于腹膜之后，如若后腹膜完整，病变则集中在腹膜后，且由于部位深，在一定程度上，限制了肠蠕动，导致肠内容物暂时性减少溢出[3]。患者一般较晚出现腹膜炎体征，临床症状较轻，容易被其他脏器损伤临床表现所掩盖，增加了早期诊断难度，容易漏诊、误诊[4]。为了提高闭合性十二指肠损伤诊断效率，早期诊断中，可从以下几方面着手：（1）患者入院后，第一时间询问受伤经历，特别是是否有脊柱、腹部挤压伤。对于因车祸到医院就诊的患者，需注意上腹部有无受到方向盘撞击。针对腰背撞击或高处坠落伤患者，检查时，如果右侧腰背与上腹部伴有剧烈疼痛，右侧腰大肌内缘伴有压痛感，呈现出腹膜刺激征，特别是超声、CT等检查过程中，出现腹膜后血肿状况时，提示可能为十二指肠破裂。（2）多发伤中，如果伴有腰背撞击伤或者上腹部挤压伤，提示可能为十二指肠破裂，特别是昏迷患者伴有腹胀进行性加重、感染性休克症状现象，也可能为十二指肠破裂。（3）十二指肠破裂后，肠内容物慢慢向腹膜后间隙流去，逐渐扩散，引起腹膜后感染，一旦波及右下腹、盆腔及肾周边，可能造成持续性、进行性右上腹部及腰背部疼痛、叩击痛、压痛，甚至蔓延至右肩部、会阴部，肠内容物如果沿着腰大肌进入至右髂窝，临床上，可表现出右下腹疼痛，容易混淆阑尾炎。（4）临床上，如果患者出现腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，且呕吐物呈血腥液体状，早期，血及尿淀粉酶有所升高，若是腹腔穿刺液或腹腔灌洗液呈血性浑浊液，甚至是胆汁性液体，提示可能为胰、十二指肠损伤。（5）腹部X线检查，针对单纯性十二指肠损伤，膈下阳性游离气体几率低（20%-40%），然而，临床检查中，只要发现伴有腹膜后积气现象，右肾轮廓清晰，腰大肌显影模糊，便可诊断为闭合性十二指肠损伤。

针对闭合性十二指肠损伤，手术治疗时，需考虑多方面因素，选择合适的术式，如损伤部位、损伤程度及类型、损伤范围、全身情况、受伤时间、腹腔内感染情况等，确保手术疗效，积极预防腹腔感染，防止十二指肠瘘。如果患者合并有其他脏器损伤，一方面，需尽可能恢复肠道连续性，另一方面，需十二指肠内减压处理，手术操作时，注意清创，去除失活肠管。修补与吻合处理时，防止张力过大，以免影响术后愈合。十二指肠内减压引流处理时，如果有必要，放置T管引流，促进术后愈合，充分腹腔引流，预防腹腔感染[5]。

综上，针对闭合性十二指肠损伤，需综合各方面情况，进行早期诊断，一旦确诊，需根据患者实际情况，选择合适的术式，制定可行的治疗方案，提高临床疗效，改善预后，减少并发症，促使患者早日康复。

参考文献

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喻安孝，李毅，刘勇，潭力.闭合性十二指肠损伤23例临床分析[J].第三军医大学学报，2013，35（20）：2247-2248.

吴勇.闭合性十二指肠损伤漏诊13例临床分析[J].中国处方药，2018，16（03）：131-132.

廖一鸣，关磐石.闭合性十二指肠损伤的早期诊断和治疗[J].医学理论与实践，2012，25（09）：1059-1061.

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