淡漠症状对于行为变异型额颞叶痴呆早期诊断的重要价值：1例报道

赵晓晖+刘炜+吴彦

摘 要 额颞叶痴呆的早期表现不一，临床难以识别，易误诊为精神疾病，从而影响治疗。本文基于1例额颞叶痴呆患者的诊疗过程和转归，阐述淡漠症状作为早期临床表现对于行为变异型额颞叶痴呆早期诊断的重要价值。

关键词 淡漠症状 额颞叶痴呆 行为变异 早期诊断

中图分类号：R749.16 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）13-0056-03

The importance of apathy symptom for early diagnosis of behavioral variant of frontotemporal dementia： one case report

ZHAO Xiaohui1*， LIU Wei1， WU Yan2**

（ 1. Peking Union Medical College Hospital， Beijing 100730， China；

2. Shanghai Mental Health Center， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The frontotemporal dementia （FTD） manifests widely different symptoms in early stage， so it is often unidentified in the beginning or easily misdiagnosed as psychosis， thus its treatment will be delayed. This article described the course of diagnosis and treatment and outcome of a FTD patient， and discussed the importance of apathy symptom for early diagnosis of behavioral variant of frontotemporal dementia.

KEY WORDS apathy； frontotemporal dementia； behavioral symptoms； early diagnosis

额颞叶痴呆是早发型痴呆的常见病因，因其早期症状类似精神障碍而影像学改变较隐匿，识别率较低，但对该疾病进行早期诊断和干预可以显著改善其功能状态，延缓疾病进展。研究表明5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物和美金刚都可能有改善作用，非典型抗精神病药需要谨慎使用，而胆碱酯酶抑制剂则无效或可加重症状[1]。故临床医生有必要及时了解该疾病的诊治进展，提高识别率。本文以一例经住院观察、治疗4个月后被识别并有显著疗效的行为变异型额颞叶痴呆患者为例，阐述额颞叶痴呆早期诊断的重要价值。

1 病史摘要

患者男性，45岁，因“行为紊乱2年余，猜疑、攻击行为1年，加重半月”于2015-08-22入精神专科医院住院治疗。

患者2013年起逐渐有异常举动，如半夜打通亲友的电话又不出声，到亲友的单位门口站很久，去弟弟家又不进门不说话等。2014年下半年患者无故认为楼上老伯半夜故意吵自己，用榔头砸坏其大门，经家人劝说未再纠结于此。2015年8月再次猜疑该邻居，认为他跟踪自己、吵自己，故经常上楼踢门，敲打楼上的空调架子，不听劝说。

患者既往有过痛风发作，余无殊。病前性格内向，智能好，99年硕士生毕业，从事工程师工作，工作表现优异。2009年离婚（原因不详），2010年因工作不能胜任被辞退离职。此后患者独居，生活能自理，日间外出活动，如去图书馆等，未再工作。无精神障碍及痴呆家族史。

2 诊疗过程

入院时精神检查：意识清，仪表尚整洁，接触被动，不合作，表现缄默不语，面无表情，情感淡漠，主动违拗。体格检查未见异常。血尿粪常规、生化、甲状腺功能、VitB12、梅毒血清学检查指标均正常，脑电图、核磁共振（MRI）（图1）未见异常。

入院几天后，精神检查时能引出可疑物理性幻听、片段关系及被害妄想，称：“楼上邻居弄出噪音，是针对我的”、“影响了我的生活环境”、“就是在我要睡觉的时候弄出声音让我睡不着”、“声音很轻，只有我家能听到”、“房子会震动”、“仪器弄的”等等，对象不泛化，无系统推理过程，“就觉得是他，因为看到他别扭”，追问下能简单讲述过去曾因水管破裂与该邻居有过纠纷。在病室里总体表现尚安静，少有主动言语动作，经常长时间保持不变的站姿或坐姿，个人卫生及仪表维持基本如常人，对病友、医务人员和家人均无情感表达。对检查智能的常规问题能给出正确回答，作答迟缓。韦氏智力测验：智商80分（正常范围中下水平）；韦氏记忆测验：记忆商数30（重度缺损）；神经精神问卷（neuropsychiatric inventory，NPI）评分16分。

拟诊“精神分裂症”，予以改良电痉挛治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）和抗精神病药物治疗约2个月（利培酮日高量6 mg，后换用舒必利日高量0.8 g），患者症状变化不大，医生查房时会反映情绪紧张，“我觉得很紧张很不安”、“我觉得脑部压力很大，人有点难过”、“医生护士的动作好像跟我有关”等等，临时予劳拉西泮片口服能缓解。并渐有上肢震颤，有时保持倾斜站姿数小时，有“磁性步态”，常站在医生必经之处望着医生，有期待表情但数问不答。换用阿利哌唑日高量10 mg，言语似有增加。行简易精神状态检查表（minimum mental state examination，MMSE）检查合作但迟缓，得分29（正常30分，回忆能力扣1分）

入院2.5个月时请神经内科会诊，体格检查见四肢肌力4级，双手平举明显抖动，双侧巴氏征（-），等位征（+），读片发现有双侧额颞叶萎缩，病变对称，顶叶萎缩不明显。考虑额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）伴帕金森综合征待排，予停用阿立哌唑，改用美金刚5 mg bid，美多芭1/4片tid，缄默及刻板行为略加重。4周后改用舍曲林100 mg/d，0.5个月后患者行为开始改善，不再长时间站立，偏斜站姿很少出现，主动帮忙擦桌子、洗碗并收到规定位置，周围人聊天时偶尔插话，经常主动找护士聊两句或去活动室看电视。用舍曲林7周时交流明显改善，回答问题时语句不再简短，回答前沉默的时间明显缩短。能主动询问出院后的治疗安排并要求减少服药次数，常有愉快、急切等情感表达。自述自2009年起表达有困难，与妻子交流减少“见面都不大说话”，自觉难以应付工作及婚姻问题，心情不好时感觉邻居跟自己作对。未引出幻觉和妄想，自认既往冲动行为是不正常的表现。自觉治疗有帮助，如头晕没有了，情绪不那么烦躁了。步态稳，步幅及步速基本正常，双臂伴随动作少。指鼻（-），反击征（-），肌张力检查配合度差，钟摆试验（+）双手震颤（+）。NPI评分7分。复查MRI，仔细对照可见病变较入院时略有加重（图2）。2016-02-26出院。

3 讨论

额颞叶痴呆是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，是额颞叶变性病（frontotemporal lobar degeneration， FTLD）的主要表现。临床表现差异很大，国际上分为3种主要临床亚型，行为变异型额颞叶痴呆型（behavioral variant of frontotemporal dementia， bvTFD）以人格和社会行为异常为主，语言障碍相对不突出；而另2种均可归于原发性进行性失语，表现为词汇理解或语法障碍，行为异常不突出。2014年发表的《额颞叶变性专家共识》中采用了国际最新的分级诊断标准，临床表现归于6大类，分别为：早期去抑制行为、早期出现冷漠和（或）迟钝、早期出现缺乏同情、早期出现刻板行为、口欲亢进和饮食习惯改变、神经心理测验表现执行功能障碍而记忆及视觉功能障碍较轻。具备6中之3则诊为“疑似bvFTD”，若同时还存在功能受损及影像学证据即可诊为“可能bvFTD”，当然也需符合排除标准[1]。新的诊断标准与1998年较严格的Neary标准相比，提高了诊断敏感度，有助于bvFTD患者早期获得诊断[2]。

本例患者起病隐匿，症状集中在行为方面，根据有限的病史信息可以明确患者在2010年工作能力下降，2012年出现不恰当的社会行为，2015年间断出现攻击性行为、缄默和刻板行为。推测病程不止2年，患者冷漠迟钝、缺乏共情的症状可能在2009年离婚时已有出现（患者症状缓解后的自发描述证实了这部分病史）。有神经科体征。妄想短暂存在，不牢固不系统，言语表达减少但思维形式未发现明显障碍。记忆功能受损相对轻。三种抗精神病药物及MECT治疗均效果不佳，舍曲林治疗效果显著。影像学改变较轻微但局限在额叶和颞叶。符合行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）的国际诊断标准中“Ⅲ可能的bvFTD”。患者说话费力但语义理解、语法和命名能力衰退均不明显，MMSE检查时书写句子表现好（“今天天气很好，阳光灿烂”），故不符合FTLD的另外两型。据其少语少动的表现应与抑郁障碍鉴别，但家属未发现可疑的情绪低落和动力减退，患者也未出现过睡眠和进食的问题，症状改善后自述有焦虑抑郁体验但不持续，且入院初的异常行为和妄想均无法用抑郁障碍解释，故可排除。因病初有明确妄想和怪异冲动行为，精神分裂症诊断仍需考虑，但症状并非被动体验、系统性妄想、思维障碍等较为特异的精神病性症状，发病年龄晚，针对精神分裂症的疗法均效果不佳，故认为bvFTD是能够更加完整地解释患者全貌的诊断。

目前FTLD的治疗仍是个难题，现有治疗主要用于管理行为症状[3]，疗效参差不齐。支持SSRI（帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰）的研究较多[1，3-5]。小剂量非典型抗精神病药也有效，但因嗜睡、体重增加、锥体外系反应等不良反应，建议谨慎使用[1]。美金刚在我国共识中是推荐使用的药物[1]，但近两年有些研究显示无效[3，5]。另外也有少数研究支持曲唑酮[5]、安非他明、催产素、哌甲酯等[6]。胆碱酯酶抑制剂不被推荐使用[1，3]，因为FTLD患者脑内不存在胆碱能递质系统的异常，临床研究也未发现有效，还可能导致去抑制和强迫行为恶化[1，5]。

患者初诊时没有口部探索、性行为异常、举止轻率等明显的脱抑制症状，记忆减退不突出，行为紊乱不持续。这些与过去观念中典型的额颞叶痴呆临床表现不够符合，却恰恰符合bvFTD的早期表现。国内外多项临床案例总结显示，bvFTD的早期表现中淡漠是最常见的症状：如骆雄等[7]回顾16例符合FTD的患者中有14例伴发淡漠症状；李凌等[8]总结确诊FTD的患者14例，出现频率最高的是淡漠（13例）；顾小花[9]根据症状严重度评分将bvFTD分为轻度认知障碍组（bvFTD-MCI组）和痴呆组（bvFTD-DEM组），发现两组的临床症状频率差别显著，淡漠/惰性表现在MCI组明显多见（94.6%），记忆力下降和同情心丧失、言语功能障碍及非特异性精神症状则是在DEM组频率较高。国外研究也有类似发现，Shinagawa等[10]统计FTLD照料者回忆的患者最早出现的变化，频率最高的是“淡漠或无自发性社会退缩（apathy or social withdrawal of aspontaneity）”，占14.1%。我国共识中也将“早期（最初3年）出现冷漠和（或）迟钝”作为疑似bvFTD的6类症状之一。

因此，淡漠症状对于bvFTD诊断的意义虽不特异但非常敏感，精神科医生在针对淡漠表现的患者鉴别诊断时需注意考虑到bvFTD的可能性。尤其在发病年龄晚（>40～45岁），起病隐袭，病程持续进展，对抗精神病药物反应不佳，有痴呆家族史或进展性认知损害等特征都是提示可能性的线索[11]。此时尤其需要多方详细询问病史，密切观察患者言行举止，进行全套认知功能评估，与神经科医生密切合作[1，12]，方能及时明确诊断，给予正确治疗，则有望使患者及其家庭显著获益。

参考文献

[1] 中华医学会老年医学分会老年神经病学组额颞叶变性专家. 额颞叶变性专家共识[J]. 中华神经科杂志， 2014， 47（5）： 351-356.

[2] 盛灿， 李瑜霞， 韩璎. 行为变异型额颞叶痴呆诊断标准的进展[J]. 医学研究杂志， 2015， 44（9）： 155-158.

[3] Bang J， Spina S， Miller BL. Frontotemporal dementia[J]. Lancet， 2015， 386（10004）： 1672-1682.

[4] Herrmann N， Black SE， Chow T， et al. Serotonergic function and treatment of behavioral and psychological symptoms of frontotemporal dementia[J]. Am J Geriatr Psychiatry， 2012， 20（9）： 789-797.

[5] Wang X， Shen Y， Chen W. Progress in frontotemporal dementia research[J]. Am J Alzheimers Dis Other Demen，2013， 28（1）： 15-23.

[6] Nardell M， Tampi RR. Pharmacological treatments for frontotemporal dementias： a systematic review of randomized controlled trials[J]. Am J Alzheimers Dis Other Demen， 2014， 29（2）： 123-132.

[7] 骆雄， 唐牟尼， 郁俊昌， 等. 额颞叶痴呆患者的临床特征与早期诊断[J]. 临床精神医学杂志， 2013， 23（1）： 39-41.

[8] 李凌， 张振馨， 袁晶， 等. 额颞叶痴呆患者14例临床及影像学特点分析[J]. 中华神经科杂志， 2009， 42（11）： 742-744.

[9] 顾小花. 行为异常型额颞叶痴呆的临床分析及早期诊断[D]. 南京： 南京医科大学， 2015.

[10] Shinagawa S， Ikeda M， Fukuhara R， et al. Initial symptoms in frontotemporal dementia and semantic dementia compared with Alzheimers disease[J]. Dement Geriatr Cogn Disord， 2006， 21（2）： 74-80.

[11] Galimberti D， DellOsso B， Altamura AC， et al. Psychiatric symptoms in frontotemporal dementia： epidemiology， phenotypes， and differential diagnosis[J]. Biol Psychiatry， 2015， 78（10）： 684-692.

[12] Pose M， Cetkovich M， Gleichgerrcht E， et al. The overlap of symptomatic dimensions between frontotemporal dementia and several psychiatric disorders that appear in late adulthood[J]. Int Rev Psychiatry， 2013， 25（2）： 159-167.