腹腔镜下输卵管妊娠切除端端吻合术对妊娠的影响

谢晓光，颜小慧

（江西省吉安市永新县人民医院妇产科，江西 吉安 343400）

异位妊娠指妊娠囊着床于宫腔以外的部位，其中输卵管妊娠的发生率最高，约占95%[1]。目前输卵管妊娠有手术指征的患者，基本以腹腔镜手术作为首选。手术方式主要有输卵管切除、输卵管开窗取胚这两种术式，均对患者以后的正常妊娠率有一定的影响。是否有更有优势的术式？本文探讨腹腔镜下输卵管妊娠切除端端吻合术，旨在提高患者的生育能力，与传统的两种手术比较如何，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2013年3月～2016年3月，腹腔镜探查术中诊断90例输卵管壶腹部妊娠患者作为研究对象，术前患者及家属均签署知情同意书。排除标准：术后3个月始1年内无生育要求的患者。其中输卵管妊娠切除端端吻合术（A组）30例，输卵管切除术（B组）30例，输卵管切开取胚术（C组）30例。3组患者术前临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。术后3个月开始计划妊娠。

表1 3组患者术前临床资料比较（±s）Table 1 Comparison of preoperative clinical data in three groups(±s)

表1 3组患者术前临床资料比较（±s）Table 1 Comparison of preoperative clinical data in three groups(±s)

组别A组B组C组t/χ2值P值年龄（岁）25.33±3.67 25.76±2.73 24.43±1.28 1.84 0.17 HCG水平（IU/L）6842.20±2401.14 6336.67±2547.40 6850.10±2578.59 0.41 0.66包块大小（cm）4.61±0.94 4.81±1.05 4.63±0.99 1.27 0.29手术史12 15 14 0.31 0.74

1.2 手术方法 3组患者均采用气管插管全身麻醉

1.2.1 输卵管妊娠切除端端吻合术 A组行输卵管妊娠切除端端吻合术：①将输卵管妊娠段切除，注意切缘整齐；②6-0缝线分别在12点、6点处将输卵管管芯缝合；③间断缝合浆膜层数针。

1.2.2 输卵管切除术 B组行输卵管切除术：提起患侧输卵管伞端,采用双极电凝、剪刀剪断患侧输卵管，创面电凝止血。

1.2.3 输卵管切开取胚术 C组行输卵管切开取胚术：①在输卵管妊娠最凸出的部位做一电凝带，沿电凝带做一切口，尽量与输卵管妊娠部位等长；②提起输卵管边缘，使用生理盐水缓慢沿输卵管芯与妊娠组织物间隙水压分离，将妊娠物完整冲出，着床较牢固着，钳子轻轻夹出；③妊娠着床位置，予双极电凝充分止血，边电凝止血边冲水，观察无渗血及活动性出血。

1.3 观察指标 观察比较3组患者持续性异位妊娠发生率、再次输卵管妊娠发生率、宫内妊娠发生率、继发不孕发生率。持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP）是指输卵管妊娠行保守治疗后，因各种原因导致绒毛未清理干净，残余滋养细胞继续生长并侵蚀输卵管壁或腹腔其他部位，人绒毛膜促性腺激素(hCG)继续分泌，再次发生出血，引起腹痛，肛门坠胀感等[2]。

1.4 统计学方法 本研究数据均用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

C组术后发生持续性异位妊娠1例，予甲氨蝶呤保守治疗后好转，另外两组患者术后均无发生持续性异位妊娠。C组术后再次输卵管妊娠率明显高于B组和A组差异有统计学意义（P＜0.05）,而B组与A组比较差异无统计学意义。A组宫内妊娠率高于B组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）,而B组和C组比较差异无统计学意义。3组继发不孕发生率比较差异无统计学意义，见表2。

表2 3组患者术后情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative conditions in three groups[n(%)]

3 讨论

近年来输卵管妊娠数量逐年增加，且年轻化，大多数患者有生育要求，患者对保留输卵管的欲望强烈，而手术是治疗输卵管妊娠的主要方式，随着腹腔镜技术的推广，腹腔镜输卵管妊娠保守性手术在临床的应用也日益增多[3-4]。目前对于采用何种手术方式最有利于提高患者再妊娠率仍是临床探讨的方向。本研究回顾性分析既往3年在本院采用腹腔镜下3种不同术式治疗输卵管妊娠的再孕情况，结果显示，输卵管妊娠切除端端吻合术后1年内妊娠率为93.3%，妊娠率包括宫内妊娠率及再次输卵管妊娠率，输卵管切开取胚组术后1年内妊娠率为90.0%，输卵管切除组术后1年内妊娠率为83.3%。而输卵管妊娠切除端端吻合术宫内妊娠率明显高于腹腔镜下输卵管切除术和腹腔镜下输卵管切开取胚术,差异有统计学意义（P＜0.05），输卵管切除组和输卵管切开取胚组比较差别无统计学意义。输卵管妊娠切除端端吻合术在临床的使用率逐渐增加[5-6]，这与腹腔镜下手术视野一般放大4～10倍，在镜下缝合输卵管已不是困难的技术，借助吻合支架的帮助，端端吻合操作更加容易，且术中通液即可判断吻合是否成功[7-8]。患者再次孕前可行通液术判断输卵管通畅程度。本研究腹腔镜下输卵管妊娠切除端端吻合术术后宫内妊娠率83.3%。与文献报道相符[9]。输卵管切开取胚术的宫内妊娠率50%，输卵管切除术后宫内妊娠率60.0%，明显低于端端吻合术。端端吻合术的手术效果也受多个因素的影响，其中主要包括吻合术前输卵管的基本情况和手术者的技术。影响手术效果的输卵管因素有:输卵管吻合的部位、输卵管的长度、吻合前输卵管的病变程度(病灶的范围、大小)。国内输卵管吻合术较大样本研究表明,输卵管峡部-峡部吻合、壶腹部-壶腹部吻合效果较好,峡部-壶腹部吻合效果较差,吻合术后输卵管的长度＜5 cm时效果较差[10]。其次是术者的腹腔镜操作水平，术者技术娴熟，术中缝合得当，出血少，对输卵管的损伤越小，术后输卵管的通畅率高[11-12]。对于符合保守性手术的输卵管妊娠患者，可优先选择腹腔镜下输卵管妊娠切除端端吻合术。

腹腔镜下输卵管切开取胚术和输卵管切除术术后宫内妊娠率争议较大，Fernandez等[13]研究显示输卵管切开取胚术和输卵管切除术术后宫内妊娠率分别为56.2%和60.7%，比较差异无统计学意义。Mol等[14]的研究中输卵管切开取胚术和输卵管切除术的术后宫内妊娠率分别为70%和64%，比较差异无统计学意义。本研究结果显示输卵管切开取胚术和输卵管切除术术后宫内妊娠率无统计学差异，但输卵管切开取胚术后再次出现输卵管妊娠率明显高于输卵管切除术（P＜0.05）。而输卵管妊娠切除端端吻合术与输卵管切除术术后再次输卵管妊娠比较差异无痛继续意义。Alkatout等[15]研究认为输卵管切开取胚术并未增加患者术后宫内妊娠率、反而增加了持续性异位妊娠的风险，且术后易并发持续异位妊娠，本研究切开取胚组出现1例持续性异位妊娠，予甲氨蝶呤保守治疗后好转，另外两组患者术后均无发生持续性异位妊娠，这与取胚术中易致绒毛残留关系密切。3组患者术后1年内继发不孕的发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，输卵管异位妊娠有保守性手术指征，首先考虑使用腹腔镜下输卵管妊娠切除端端吻合术，术中严禁钳夹正常部位输卵管，尤其输卵管伞端，术中精细操作，避免牵拉撕扯输卵管，术中充分止血，手术结束时清洗净盆腔，减少术后盆腔粘连，以提高术后宫内妊娠率，降低术后再次输卵管妊娠率，提高宫内妊娠率。