凶险型前置胎盘合并胎盘植入行腹主动脉与双侧髂内动脉球囊阻断术的效果及妊娠结局分析

徐亚辉 刘 侃 闫 君 武海英

河南省人民医院(郑州,450003)

凶险型前置胎盘合并胎盘植入属产科高危妊娠,难治性产后出血与子宫切除的发生率较高,给患者及胎儿造成严重影响。随着我国剖宫产率的逐年上升,子宫瘢痕妊娠合并前置胎盘、胎盘植入的风险也随之提高[1]。近年来,介入手术被广泛用于产科临床。以往双侧髂内动脉球囊阻断术是治疗凶险型前置胎盘合并胎盘植入的主要手段,虽可减轻产后出血但临床疗效不尽理想。腹主动脉球囊阻断术是盆腔肿瘤、骨折等手术中常用的介入技术,具有较好的止血效果,近年被逐渐用于高危妊娠剖宫产中,其疗效受到医师的认可[2-3]。本研究通过对93例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者的临床资料进行回顾性分析,对比分析腹主动脉与双侧髂内动脉球囊阻断术在凶险型前置胎盘合并胎盘植入的疗效,为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年4月—2017年12月本院高危产科临床资料,总分娩人数380例,发生前置胎盘247例(有剖宫产史240例),其中凶险型前置胎盘合并胎盘植入97例。2016年9月以前采用双侧髂内动脉球囊阻断术。2016年10月以后采用腹主动脉球囊阻断术,根据手术方式不同将97例凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者分为髂内动脉组43例,腹主动脉组50例。本研究所用措施均符合本院伦理委员会相关规定。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:全部患者均经彩色超声确诊为中央型前置胎盘、经核磁共振成像确诊合并胎盘植入并手术及病理检查确诊;患者及家属对本研究相关措施知情,签订同意书。排除标准:①心脑血管、肝肾功能、造血功能、神经功能等严重病变者;②双胎及以上的孕妇;③伴有其他妊娠并发症的患者;④临床资料不完整者。

1.3 治疗方法

1.3.1 腹主动脉组 行腹主动脉球囊阻断术。将患者送入数字减影血管造影室(DSA),局部麻醉后,运用Sel dinger技术于右侧股动脉穿刺,将12F椎动脉导管插入下腹主动脉行血管造影。下腹主动脉分叉位置上方5c m处的血管内径为10～12 mm,选取适宜大小的球囊导管插入下腹主动脉交叉部位上方,将球囊内注入8～10 ml的造影剂促使球囊完全充盈以阻断下腹主动脉,然后抽出造影剂,进行体外导管固定,每平方米X线暴露时间为2 min,射野为10 mGy。立即将患者送入手术室进行常规剖宫产手术,断脐后将8～10 ml的生理盐水注入球囊阻断下腹主动脉,时间为15～20 min,间隔时间15 min,根据出血情况进行局部缝扎、B-Lynch缝合或子宫切除。抽空球囊内的生理盐水,压迫包扎股动脉穿刺部位12h,患侧严格制动24h。在术后24h内拔出球囊导管。

1.3.2 髂内动脉组 行双侧髂内动脉球囊阻断术。局部麻醉后,采用Sel dinger技术进行双侧股动脉穿刺,插入8F血管鞘组,于双侧股动脉置入5-RUC导管后置入球囊导管,于双侧球囊内注入造影剂,标记封堵位置,抽出造影剂进行体外导管固定,每平方米X线暴露时间为2 min,射野为10 mGy。立即将患者送入手术室进行常规剖宫产手术,断脐后注入生理盐水充盈球囊,以阻断双侧髂内动脉,根据出血情况进行局部缝扎、B-Lynch缝合或子宫切除。抽空球囊内的生理盐水,压迫包扎股动脉穿刺部位12h,患侧严格制动24h。在术后24h内拔出球囊导管。

1.4 观察指标

术中观察胎盘植入情况并取植入部位组织行病理学检查。记录两组胎盘植入类型、手术失血量(采用体积法检测)、输血量、手术时间、子宫切除、下肢血栓、弥散性血管内凝血(DIC)发生率、新生儿畸形、新生儿体重、新生儿Apgar评分、新生儿窒息等指标。

1.5 统计学处理

运用统计学软件SPSS19.0分析数据,胎盘植入类型、子宫切除、DIC发生率妊娠结局等计数资料采用百分率表示,两组间对比采用χ2检验;手术失血量、输血量、手术时间等计量资料采用均数±标准差(¯x±s)表示。p＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料

腹主动脉组年龄(29.7±2.9)岁,孕(36.8±2.5)周,孕(3.1±0.4次)(2～5次),产(1.4±0.2次)(1～3次),剖宫产(1.3±0.2)次,植入范围(4.9±0.3)c m;髂内动脉组年龄(29.7±2.9)岁,孕(36.7±2.6)周,孕(3.2±0.4次)(2～5次),产(1.3±0.3次)(1～3次),剖宫产(1.3±0.2)次,植入范围(4.8±0.3)c m。两组比较无差异(P＞0.05),具有可比性。

2.2 两组胎盘植入类型对比

两组胎盘植入类型对比未见差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组胎盘植入类型对比[例(%)]

2.3 两组手术情况对比

腹主动脉组手术失血量、输血量、手术时间、子宫切除等低于髂内动脉组(p＜0.05),其他未见差异(P＞0.05)。见表2。

2.4 两组新生儿情况对比

两组新生儿结局比较未见差异(P＞0.05)。见表3。

表2 两组手术情况对比

表3 两组新生儿结局对比

3 讨论

凶险型前置胎盘合并胎盘植入最主要的风险为难治性产后出血。剖宫产后妇女的子宫内膜受到破坏,胎盘及绒毛易侵入瘢痕下浆膜肌层,甚至穿透膀胱后壁,蜕膜组织易侵入血管外肌层,再次剖宫产时易损伤周围组织或血管而引起大出血[4]。对于选择保留生育功能的患者,必须彻底剥离胎盘、清除胎盘植入组织并彻底止血。但通常由于大出血迅猛,为控制出血、挽救患者的生命,通常只能选择切除子宫,导致患者生育功能的丧失。并且大出血可导致术者的视野模糊,进而易损伤周围组织如输尿管、肠管、膀胱等,引起DIC、多器官功能衰竭的发生,甚至危及患者生命;手术时间延长,导致胎儿分娩时间拖延,容易导致新生儿窒息或死亡[5]。多年来,控制产后出血的治疗手段从动脉结扎到栓塞,从开放性手术到介入技术,治疗技术的不断进步和发展使止血取得了较好的效果。腹主动脉球囊阻断术是指通过球囊导管暂时阻断腹主动脉血管,控制其供血区域的出血,保证手术的顺利进行。腹主动脉球囊阻断术最初用于盆骨骨折、盆腔肿瘤等外科手术,能有效阻断手术部位的血流,保证手术视野清晰,有助于手术的顺利进行,近年来被逐步被用于高危剖宫产手术中[6-7]。

由于子宫存在髂外动脉、卵巢动脉等异位供血源,单纯的双侧髂内动脉阻断难以发挥理想的止血效果,而腹主动脉球囊阻断术能基本上阻断大部分盆腔的血供,促使手术失血量明显降低,发挥了更好的止血效果[8]。本文资料显示,腹主动脉组手术失血量、输血量均低于髂内动脉组,且子宫切除率低于髂内动脉组。表明腹主动脉球囊阻断术能有效降低凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者的子宫切除率,也进一步印证了其具有较好的止血效果。关于手术时间,双侧髂内动脉球囊阻断术需进行双侧阻滞,操作时间相对延长,且X线曝光时间较长,也增加了胎儿致畸的风险[9]。而腹主动脉球囊阻断术仅进行单一球囊阻断,操作相对简便,X线曝光时间短,减少了手术时间,对胎儿生长发育不会产生明显影响[10]。本文资料中腹主动脉组的新生儿畸形、新生儿窒息发生率与髂内动脉组未见差异。分析可能原因为本研究的样本量较少,还有待增加临床样本量进一步研究探讨。本文资料中腹主动脉组出现2例下肢血栓,而髂内动脉组未发生下肢血栓,虽然发生率未见差异。但提示腹主动脉球囊阻断术可能会增加术后下肢血栓的风险,分析原因可能为孕妇的股动脉血管较为纤细,进行导管穿刺后需长时间置管,易引起股动脉血流停滞,增加了血栓形成的风险[11],应引起临床高度重视。本研究所采用的两种手术,术后患者的患侧均需严格制动24h,加强护理及生命体征监测,必要时采用双下肢抗血栓气压泵治疗,以减轻发热、盆腹腔的粘连、感染、血栓等并发症的风险。