腹主动脉瘤腔内修复术中封堵髂内动脉术后并发症护理

2018-01-16苏连花孙明蔡小苹

医药前沿 2018年28期

苏连花孙明蔡小苹

（中山大学附属第一医院血管外科广东广州 510080）

髂内动脉对于下肢、臀肌、盆腔脏器等处的供血具有十分重要的作用，当腹主动脉瘤患者接受腹主动脉瘤腔内修复术并封堵髂内动脉时，盆腔、臀肌及下肢的血供很难得到保证，容易导致缺血性并发症的发生，但是当髂内动脉发生瘤样扩张，甚至成为髂内动脉瘤或者支架锚定区域不够时，髂内动脉必须被封堵从而避免Ⅱ型内漏或者延长锚定区[1]。因此术前尽量改善患者基本情况，详细CTA评估髂内动脉各分支以及拟栓塞侧的髂股动脉分支；尽量避免双侧阻断髂内动脉，采用弹簧圈、栓塞子栓塞，而不是其他颗粒或液体物质；采用栓塞髂内动脉主干近端，保留髂股动脉的侧支动脉；术中肝素化及防止持续性低血压；术后予抗凝、抗血小板及使用血管活性药物[2]。本研究回顾性分析了我院血管外科2015年1月—2017年12月59例行封堵髂内动脉的腔内手术后的并发症护理，具体护理体会如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

59例患者行髂内动脉栓塞手术，其中男57例，女2例，年龄最小53岁，最大88岁，平均年龄70.52岁，住院天数3～36天，平均住院天数15.07天。其中36例患者进行右髂内动脉栓塞手术治疗，16例患者进行左髂内动脉栓塞手术治疗，7例患者进行双髂内动脉栓塞手术治疗。其中5例出现术后大便形状改变（腹胀、便秘及腹泻），3例（双髂）出现术后（右侧）臀部肌肉疼痛。本组出院3个月随访发现有1例男性患者发生阴茎勃起时间短、不能完成性生活，行阴茎夜间勃起功能检测及多普勒超声检查提示，阴茎供血不足，考虑血管性勃起功能障碍，予口服德纳2片，3次/d，服药2个月后症状消失。

1.2 治疗方法

36例患者进行右髂内动脉栓塞手术治疗，16例患者进行左髂内动脉栓塞手术治疗，7例患者进行双髂内动脉栓塞手术治疗。术后进行调脂（立普妥）、控压、抗血小板（拜阿司匹林、波立维）、抗感染、扩血管（保达新、前列地尔、德纳、凯那、培达）等用药治疗。

1.3 疗效判断标准

CT复查提示支架在位，髂内动脉封堵完全，未见异常。术后并发症针对性护理后，大小便逐渐恢复正常，腹胀及臀部肌肉疼痛症状消失，症状改善后出院。

2.术后并发症护理

2.1 臀部皮肤缺血性改变的护理

髂内动脉的壁支主要有臀上动脉和臀下动脉等，确保臀部和股后上部的血液循环[3]，当术中封闭一侧或双侧髂内动脉时，可导致臀部皮肤肌肉缺血坏死、坐骨神经损害等[4]。年轻人易动，于是对臀肌跛行症状感受较明显。老年人活动少，察觉臀肌跛行也较少。左心室功能减退者臀肌跛行发生率是正常者的4.5倍。显而易见，因心脏射血减少后，如果同侧髂内动脉栓塞，盆腔获得的血液更少，更易出现缺血症状。本组术后患者均使用braden压力性损伤评分量表进行风险评分，评估臀部皮肤的温度、颜色和张力及完整性，7例封闭双侧髂内动脉患者每2h评估1次，52例封闭一侧髂内动脉患者，每4h评估1次。每班重点交班皮肤缺血状况，同时遵医嘱静脉输注前列地尔20μg/12h，扩张血管改善侧支代偿能力。封闭一侧髂内动脉远端术后可有55%的病例出现臀肌间歇性跛行，封闭一侧髂内动脉近端约10%出现臀肌跛行表现，为行走一段距离后发生臀部肌肉酸痛的现象，休息后症状消失，行走后再次出现症状。术后第2天协助患者下床行走，评估行走后有无臀部肌肉酸痛现象，同时评估出现症状时行走的距离。本组出现臀肌间歇性跛行3例，应用扩血管抗凝治疗，口服盐酸沙格雷酯100mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd，低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/12h；静脉输注前列地尔注射液20μg，2次/d，以改善周围血液循环。指导患者术后第2天开始进行臀部肌肉舒缩锻炼。1例锻炼后1周症状消失，另2例出院前症状消失。本组出院后继续口服盐酸沙格雷酯及阿司匹林肠溶片，分别在出院3、6、12个月随访，均无臀肌缺血情况发生。

2.2 缺血性肠炎的护理

髂内动脉的分支分为壁支和脏支两部分，主要供应盆腔脏器的血液，直肠下动脉为脏支分支，主要供应直肠的血液[5]。本组59例患者均在术前每日评估排便情况，予口服乳果糖口服液1包Tid，保持大便通畅。术前排便均为1次/1d。术后第1天指导患者进食，评估大便的次数、形态、量和颜色，有无腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、腹膜刺激征，观察白细胞、血红蛋白及体温变化。本组3例患者出现术后大便形状改变（腹胀、便秘及腹泻），予口服盐酸沙格雷酯100mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd，低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/12h；静脉输注前列地尔注射液20μg，2次/d，以改善周围血液循环，排便后予3M液体敷料外喷肛周。1周后症状改善。

2.3 性功能障碍的护理

髂内动脉另一分支血管为阴部内动脉，髂内动脉封堵后患者生殖系统缺血症状也会在术后及出院出现，女性患者会出现阴道干涩，分泌物异常等，男性患者会出现血管性勃起功能障碍，影响患者的生活质量[6]。由于本组男性比例较大，且涉及私密部位，管床护士每日跟主任医师一同查房，共同评估患者会阴部皮肤的温度、颜色，以及有无充血、疼痛的情况。出院时要向患者交待可能发生的状况并教会患者自我观察，保护患者的隐私。出院后定时随访。本组出院3个月后，有1例男性患者发生阴茎勃起时间短、不能完成性生活，行阴茎夜间勃起功能检测及多普勒超声检查提示，阴茎供血不足，考虑血管性勃起功能障碍，予口服德纳2片，3次/d，服药2个月后症状消失。