无肌松喉罩静脉麻醉在支气管镜检查中的应用

（北京大学第三医院 麻醉科，北京 100191）

支气管镜检查是使支气管镜通过患者口或鼻置入患者的下呼吸道，以观察气管和支气管内情况的一种检查方法[1]。其作为一种侵入性检查，尽管术前及术中可采用局部麻醉药进行表面麻醉，但麻醉效果常不够理想[2-3]，检查带来的有害刺激及应激反应可对患者造成伤害。患者不仅承受镜检的痛苦，镜检的刺激甚至可以诱发患者意外发生。在以往研究中，采用静脉麻醉联合应用肌松药，置入气管导管或喉罩对患者实施控制通气，不仅能保证患者检查期间足够的通气量与氧供，又能减轻检查刺激为患者带来的不适及伤害，并为操作内镜的医生提供平稳有利的镜检条件[4-5]。但是，去极化肌松药琥珀酰胆碱虽然以其起效快、维持时间短的特点适用于持续时间较短的支气管镜检查等操作，可其会引起众多不良反应，包括造成患者肌肉疼痛发生率上升等。而其他非去极化肌松药由于作用时间较长，用于单纯支气管检查时即使是小剂量的肌松药也可能延长患者苏醒时间，影响支气管镜检查的周转率。而无肌松喉罩静脉麻醉技术在该类手术的应用很少被探讨。为进一步提高无痛支气管镜检查的舒适性和可操作性，本研究拟探讨应用喉罩的静脉麻醉技术在不使用肌松药情况下在支气管镜检查中的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，检查前均与患者签署知情同意书，选取拟行支气管镜检查的住院患者60例。其中，男34例，女26例，年龄32～69岁，身高155～185 cm，体重47～92 kg，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；应用随机数字表将患者随机分为无肌松静脉麻醉喉罩通气组（Ⅰ组）和应用肌松药静脉麻醉喉罩通气组（Ⅱ组），每组30例（n=30）。两组患者术前基本情况如性别、年龄、身高、体重和ASA分级等差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

两组患者术前严格禁食8 h，禁饮6 h。检查前20～30 min静注东莨菪碱0.3 mg。入室后均给予2%利多卡因做口咽部黏膜表面麻醉，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），麻醉诱导：Ⅰ组：静注芬太尼1.0～1.5μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，待3～5 min后插入第二代喉罩（剪除罩体中间栅栏，喉罩连接可吸痰延长管，支气管镜可通过接头的风帽口进入气道）；Ⅱ组：静注芬太尼1.0～1.5μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，卡肌宁0.3 mg/kg，辅助通气3～5 min后插入第二代喉罩（同上）。两组诱导后喉罩连接呼吸机机械通气。吸入氧浓度2 L/min，潮气量8 ml/kg，呼吸频率14～15次/min，泵注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）麻醉维持至检查结束，从接头的风帽口置入支气管镜进行检查。检查均通过支气管镜钳道依次对患者声门、气管、隆突喷注2%利多卡因2 ml进行表面麻醉，并进行检查操作，如操作中患者仍呛咳剧烈则再给予2%利多卡因2 ml。检查结束时停用麻醉药，患者呼之睁眼，自主呼吸潮气量达300 ml以上时可拔除喉罩，Ⅱ组在判断因肌松残留导致无法拔除喉罩时可应用肌松拮抗剂新斯的明1.0 mg+阿托品0.5 mg。

1.3 观测指标

1.3.1 生命体征 记录患者镜检前、置入喉罩时、置入支气管镜时（指支气管镜过声门）、镜检时、镜检结束和拔除喉罩时的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rete，HR）和 SpO2。

1.3.2 麻醉效果评级 标准：1级，置镜顺利，患者无咳嗽及恶心或有轻咳（1或2声）；2级，置镜尚顺利，支气管镜入气管后，患者有轻咳（小于5或6声）；3级，置镜不顺利，恶心，镜体入气管后患者有较明显阵咳（大于7或8声），但无明显发绀及憋气；4级，置镜不顺利，恶心，镜体进入气管后患者剧烈呛咳躁动不安，影响操作并出现发绀及憋气[6]。

1.3.3 不良反应及患者满意度 观察镜检中出现的体动、呛咳、憋气、低氧血症（SpO2低于90%）和检查中断等。

1.3.4 其他 记录因呛咳加用利多卡因的次数、检查所用时间、检查结束至呼唤患者睁眼时间及喉罩拔除时间，需使用肌松拮抗剂的情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。等级资料比较采用Mann-Whitney检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者支气管镜检查中生命体征的比较

与镜检前比较，Ⅰ组各时点患者SBP、DBP和HR明显下降，SpO2明显升高（P＜0.05），Ⅱ组拔除喉罩时患者SBP、DBP与镜检前比较无差异（P＞0.05），HR明显增快、SpO2明显升高（P＜0.05），其他时点患者SBP、DBP和HR明显下降，SpO2明显升高（P＜0.05）。与Ⅱ组比较，Ⅰ组患者在拔除喉罩时SBP、DBP和HR更低（P＜0.05），其他时点生命体征差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉期间生命体征的比较 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during anesthesia between the two groups （±s）

表2 两组患者麻醉期间生命体征的比较 （±s）Table 2 Comparison of vital signs during anesthesia between the two groups （±s）

注：1）与检查前比较，t =2.89～15.30，P =0.000～0.007；2）与Ⅱ组比较，t =2.43～4.02，P =0.000～0.018

组别 镜检前 插喉罩时 镜通过声门时 镜检时 镜检结束 拔除喉罩时SBP/mmHgⅠ组（n =30） 129.5±15.0 106.6±9.41） 115.0±15.01） 115.3±13.91） 115.7±10.61） 122.6±11.61）2）Ⅱ组（n =30） 131.1±14.6 104.8±9.61） 112.8±13.31） 115.6±12.71） 113.2±10.21） 133.3±16.9 DBP/mmHgⅠ组（n =30） 81.2±11.3 69.2±9.31） 73.4±11.71） 72.7±10.81） 73.3±10.11） 77.2±9.51）2）Ⅱ组（n =30） 83.7±10.1 69.4±9.21） 74.3±11.91） 73.7±9.61） 72.6±9.91） 83.7±11.3 HR/（次 /min）Ⅰ组（n =30） 72.9±7.8 64.6±6.01） 68.8±7.11） 68.9±5.91） 68.5±5.21） 68.9±6.81）2）Ⅱ组（n =30） 73.9±7.1 64.6±5.51） 68.7±7.11） 69.9±7.21） 68.5±5.81） 81.1±15.21）SpO2/%Ⅰ组（n =30） 97.6±0.8 99.7±0.61） 99.0±0.81） 99.1±0.81） 99.3±0.81） 99.6±0.81）Ⅱ组（n =30） 97.6±0.8 99.7±0.61） 99.1±1.31） 99.1±0.81） 99.3±0.81） 99.6±0.81）

2.2 两组患者支气管镜检查中不良反应及其他情况的比较

检查中Ⅰ组、Ⅱ组各有1例患者SpO2一过性低于95%，经调整呼吸机参数（加大分钟通气量）均很快上升至99%或以上。两组患者均一次性完成检查，Ⅰ和Ⅱ组支气管镜检查时间（11.4±3.6）和（11.6±3.5）min，差异无统计学意义（t=0.18，P=0.856），检查结束在（5.8±2.6）和（9.1±4.3）min内可呼之睁眼，差异有统计学意义（t=3.69，P=0.001），在（6.9±2.6）和（10.8±4.8）min内可拔除喉罩，差异有统计学意义（t=4.12，P=0.000）。两组患者检查中在给予上述利多卡因表面麻醉后均未再因呛咳增加利多卡因表面麻醉剂量，Ⅱ组中12例（40.0%）患者需应用肌松拮抗剂；两组患者不良反应发生率及患者满意度差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。Ⅰ组患者麻醉效果分级为1级29例，2级1例，Ⅱ组患者麻醉效果均为1级。

表3 两组患者不良反应及满意度的比较 例（%）Table 3 Comparison of adverse reactions and satisfaction between the two groups n（%）

3 讨论

支气管镜检查采用静脉麻醉技术，可减轻患者术前术中的焦虑和恐惧感，使患者更易于接受和完成该项检查，从而为检查操作者降低操作难度。而丙泊酚、芬太尼和/或瑞芬太尼是支气管镜检查静脉麻醉的常用药物[7]。对比应用气管插管建立人工气道，应用喉罩具有操作迅速、心血管反应小等优点[8-9]，并且喉罩的内径更利于让支气管镜通过。在支气管镜检查中，选择合适的喉罩型号使得纤支镜能够顺利进入气道进行检查的同时也能够保证患者充分的供氧和足够的通气量。既往研究在使用喉罩作为通气装置时，通常应用静脉镇静药、镇痛药及肌松药进行麻醉诱导和维持，已经被证明能够提供良好的置入、拔除及留置喉罩的条件[5-6]。由于考虑到肌松药本身的不良反应，且多数适用的肌松药其时效较长，可能不适合应用于短小手术等原因，笔者开始探讨不应用肌松药的静脉全麻技术是否能够提供支气管镜检查患者安全有效的麻醉效果。既往CHEN等[10]的研究显示在应用喉罩静脉全麻的妇科腹腔镜手术可全程不使用肌松药而提供患者良好的机械通气，不增加咽喉痛发生率且显著缩短苏醒时间。KILIÇKAN等[11]研究结果显示静脉麻醉过程中不使用肌松药进行喉罩的置入及拔除操作不增加患者眼内压。本研究应用肌松药组肌松药用量小于麻醉诱导气管插管的推荐剂量，而无肌松喉罩组在操作喉罩和检查过程中不使用肌松药，检查中通过喉罩持续控制呼吸。结果证明无肌松组通气效果好，并发症少，明显抑制了检查刺激造成的BP、HR骤升，在插镜和检查中体动和呛咳等反应发生率并不高于应用肌松药组，不增加气道内表面麻醉药物的剂量，患者SpO2维持满意，无低氧血症和检查中断发生；应用肌松药组拔除喉罩时BP、HR高于无肌松组，考虑与肌松组40.0%的患者在检查结束存在肌松残留和应用新斯的明和阿托品拮抗有关。无肌松喉罩组绝大多数患者插镜顺利，患者安静，无咳嗽及恶心或有1或2声轻咳，麻醉效果1级者29例，患者满意度达到100.0%。无肌松组检查结束在（5.8±2.6）min内可呼之睁眼，在（6.9±2.6）min内可拔除喉罩，尽管应用肌松药组肌松应用剂量小于麻醉诱导推荐剂量，无肌松组所用时间仍明显短于应用肌松药组（9.1±4.3）和（10.8±4.8）min，提示不使用肌松药苏醒更快速、能满足短时间检查操作对苏醒时间的要求，可在同等时间让更多患者享受到无痛检查的安全舒适，有效利用检查室，真正惠及患者。无肌松组在检查过程中有3例出现了较轻微的体动和呛咳，发生率与应用肌松药组相比无统计学意义，且均较轻微可自行缓解，并未造成低氧血症和检查中断，考虑这可能与静脉麻醉深度不足，置镜前利多卡因黏膜表面麻醉不充分有关，可通过增加丙泊酚或瑞芬太尼剂量及提高表面麻醉技术解决，也有研究[9]提示复方利多卡因乳膏涂抹于喉罩及气管镜表面能有效抑制喉罩辅助通气支气管镜检查术中的应激反应，此方法也可尝试并帮助积累支气管镜检查的麻醉经验，以期获得更好的麻醉效果。

综上所述，无肌松喉罩静脉麻醉应用于纤维支气管镜检查手术，为检查提供了有利条件，为患者的通气提供保障，通气效果好，并发症少，苏醒快，安全实用，值得临床推广应用。