电子喉镜在咽喉部肿物活检中的临床应用及病理分析*

林川耀，陆玲，张标，张思思，刘丁丁，高下

[南京大学医学院附属鼓楼医院 1.耳鼻咽喉头颈外科（南京鼓楼医院耳鼻咽喉研究所）；2.病理科，江苏 南京 210008]

目前电子喉镜已广泛应用于咽喉部疾病的诊断，但在治疗和活检方面，并没有做到像胃镜那么普遍。声带白斑、喉部肿瘤、下咽部肿瘤，在治疗前获得相应的病理诊断尤其重要。目前，已在门诊成熟开展电子喉镜下，对3类咽喉部常见肿物的患者表面麻醉后进行活检，掌握病理诊断后，再行后续治疗。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年10月-2017年12月咽喉部外生型肿物患者199例，病变表面粗糙，根据电子喉镜检查结果及相关病史资料，得出3类肿物初步的临床诊断。声带白斑病例67例，其中男65例，女2例，年龄25～78岁，平均（58.1±12.9）岁；喉部肿瘤97例，其中男96例，女1例，年龄30～86岁，平均（64.8±9.9）岁；下咽部肿瘤35例，其中男35例，女0例，年龄39～88岁，平均（66.4±11.3）岁。临床主要表现为声嘶、咽痛、吞咽障碍和异物感等咽喉部不适症状，呈进行性加重或持续性，90%以上男性患者有长期吸烟、饮酒和过度用嗓等不良生活方式。为了明确咽喉部病变性质，获得准确的病理诊断，避免患者住院全麻活检带来的时间、经济、心理等负担，拟门诊电子喉镜检查后表面麻醉，取组织活检送病理。根据病理结果，再商讨下一步诊治措施。

1.2 设备

耳鼻喉科综合治疗台、Olympus公司电子喉镜（型号为VT和VT2，带有钳子管道）及配套喉钳（型号为FB-52C-1）、CLV-S40Pro冷光源，SONY液晶监视器及OTV-S7Pro摄像系统，另配计算机图文及打印机。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 耳鼻喉科综合诊疗椅固定好，患者均取坐位，平复患者情绪，避免紧张。患者签署电子喉镜检查及活检知情同意书。取综合诊疗台弯头喷枪，用1%丁卡因进行口咽部、喉咽部黏膜表面麻醉，再取直头喷枪，分别用1%丁卡因和1%麻黄素对双侧鼻腔黏膜行表面麻醉。间隔3～5 min可重复1或2次，1%丁卡因使用总量控制在1 ml左右。麻醉时间控制在10 min以内。电子喉镜常规消毒结束后，控水、晾干，取带有钳子管道的电子喉镜及经过灭菌的配套喉钳备用[1]。

1.3.2 手术方法 术者左手持镜柄，右手控制镜头，选取患者两侧鼻腔较为通畅的一侧入镜，并辅助镜身向下推进，直至咽喉部。一边操作，一边通过监视系统屏幕观察舌根、会厌、咽侧壁、咽后壁、杓会厌皱襞、梨状窝、室带、喉室、声带和声门下等部位。确定病变位置后，将1 ml 1%丁卡因溶液通过注射器经电子喉镜钳子管道滴注到咽喉腔及病变黏膜表面，并重复2次。将配套喉钳的钳口置入电子喉镜的钳子管道近端入口，直至管道远端，并固定钳口使之不超出远端出口。左手持镜，右手操作配套喉钳。到达病变位置后，左手固定好镜柄，右手指拿配套喉钳的操作端，使钳头伸出钳子管道远端出口1.0～2.0 cm，保持该伸出距离不变，右手打开喉钳操作端的开关阀，使钳口张开，左手持镜微调钳口与病变的距离，夹取病变组织，关闭钳口，退出镜身后，迅速将病变组织转移至标本固定液中。可反复多次、多点、多量取材。对于经鼻腔入路困难或者不配合的患者，可经口入路，嘱患者张口，咬紧口垫，同上述操作方法[2]。

1.3.3 术后观察及随访 检查及活检结束后，留观30～60 min，患者无明显出血以及其他不适反应，便可离开。取材标本浸入福尔马林溶液，妥善保管处理，登记后，送病理科。病理结果出来后，通知患者，并进行相应治疗。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件包进行分析，χ2检验统计资料。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 声带白斑、喉部肿瘤、下咽部肿瘤的性别及年龄段分布情况

声带白斑男65例（97.01%，65/67）， 女2例（2.99%，2/67）；喉部肿瘤男96例（98.97%，96/97），女1例（1.03%，1/97）；下咽部肿瘤男35例（100.00%，35/35），女0例（0.00%，0/97）。3类病变高发年龄段都在60～69岁，其次是70～79岁和50～59岁，但是声带白斑在49岁及以下年龄段分布（22.39%，15/67）明显高于喉部肿瘤（8.23%，8/97，χ2=6.57，P=0.010）和下咽部肿瘤（5.71%，2/35，χ2=4.60，P=0.032），而声带白斑80岁及以上年龄段分布（0.00%，0/67）低于喉部肿瘤（5.15%，5/97，χ2=2.03，P=0.154），但差异无统计学意义，声带白斑80岁及以上年龄段分布（0.00%，0/67）明显低于下咽部肿瘤（11.43%，4/35，χ2=5.23，P=0.022）。声带白斑的各年龄段分布与喉部肿瘤（χ2=13.74，P=0.017）、下咽部肿瘤（χ2=11.75，P=0.038）存在差异。喉部肿瘤和下咽部肿瘤各年龄段分布差异不大（χ2=3.63，P＞0.05）。见附表。

附表 3类病变的年龄段分布 例Attached table Age distribution among three types of lesions n

2.2 声带白斑在电子喉镜下活检的病理结果

67例临床诊断为声带白斑的病理结果为慢性炎伴鳞状上皮增生35例（52.24%，35/67），低度上皮内瘤变17例（25.37%，17/67），高度上皮内瘤变12例（17.91%，12/67），可疑浸润癌2例（2.99%，2/67），浸润癌1例（1.49%，1/67）。其中2例可疑浸润癌的患者年龄为75和78岁，1例浸润癌患者年龄为71岁。声带白斑在白光内镜和窄带内镜成像（Narrow Band Imaging，NBI）下的表现见图1。

2.3 喉部肿瘤在电子喉镜下活检的病理结果

97例临床诊断为喉部肿瘤的病理结果为高度上皮内瘤变/原位癌35例（36.08%，35/97），可疑浸润癌14例（14.43%，14/97），浸润癌48例（49.48%，48/97）。喉部肿瘤在白光内镜和NBI内镜下的表现见图2。

2.4 下咽部肿瘤在电子喉镜下活检的病理结果

35例临床诊断为下咽部肿瘤的病理结果为高度上皮内瘤变/原位癌6例（17.14%，6/35），可疑浸润癌4例（11.43%，4/35），浸润癌25例（71.43%，25/35）。下咽部肿瘤在白光内镜和NBI内镜下的表现见图3。

2.5 病理表现

低度上皮内瘤变表现是细胞具有轻-中度异型性，固有层见中性粒细胞，淋巴细胞浸润；高度上皮内瘤变表现是细胞具有中-重度异型性，未见间质浸润；浸润癌表现是细胞具有中-重度异型性，固有层内见异型的鳞形细胞巢间质浸润，部分区可见角化珠形成。见图4。

图1 声带白斑在白光内镜和NBI内镜下的表现Fig.1 Photographs of vocal cord leukoplakia under white endoscopy and NBI endoscopy

图2 喉部肿瘤在白光内镜和NBI内镜下的表现Fig.2 Photographs of laryngeal neoplasm under white light endoscopy and NBI endoscopy

图3 下咽部肿瘤在白光内镜和NBI内镜下的表现Fig.3 Photographs of hypopharyngeal neoplasm under white light endoscopy and NBI endoscopy

图4 病理图片 （HE×200）Fig.4 Pathological picture （HE×200）

3 讨论

电子喉镜在耳鼻咽喉头颈外科的诊断作用已经毋庸置疑，无可替代，但在治疗和活检方面，并没有做到像消化科的胃镜那样普遍。我科门诊电子喉镜技术扎实，电子喉镜下治疗声带息肉以及处理咽喉部异物，已在其他文献中有过报道[1-2]。电子喉镜下咽喉部肿物的活检，在我科已常态化开展，但较少有文献报道这方面的应用情况。声带白斑是喉科常见病变，有的甚至已经癌变，喉部肿瘤和下咽部肿瘤也是头颈部常见肿瘤，排除咽喉部良性疾病，上述3类病变是电子喉镜下活检中最常见的。

声带白斑是临床上根据病变形态用于诊断的一个名词，是指声带黏膜表面白色斑块状隆起，或突起的白色角状物，主要症状为声嘶，病因包括吸烟、饮酒、过度用声、咽喉-食管反流和病毒感染等长期刺激因素，有一定的恶变风险，甚至有的已经恶变。声带白斑的特点是病理差异很大，本文与朱虹等[3]和崔卫新等[4]的研究结果相近，跨越了良性炎症性病变、癌前病变、原位癌和浸润癌等病理类型。本研究中，大部分的声带白斑近似于良性病变，其中炎性及低度上皮内瘤变52例（77.62%，52/67），占据了大部分比例，处理方式也类似于良性病变。白斑切除的范围和患者术后嗓音的康复密切相关，病变部位切多了，可能会影响以后声音的质量，切少了，病变又处理不彻底。所以制定合理的治疗方案，寻找有利于患者的平衡点尤为重要。对于病理类型更为严重的高度上皮内瘤变、原位癌及浸润癌，应参照喉癌的治疗标准，现多以支撑喉镜下二氧化碳激光切除的微创手术方式为主。

声带白斑的病理类型多样，以良性病变为主，包括了癌前病变，以及少部分恶变病例。癌前病变是指从正常黏膜上皮到癌变的中间过程，癌前病变的本质尚未十分明了。癌前病变即为非典型增生，非典型增生就是从良性到恶性的中间阶段，变化范围随非典型增生的严重程度增加而增加[5]。声带的上皮层是由复层鳞状上皮细胞组成。喉部鳞状上皮内病变的组织病理学分级存在争议，尚没有完全标准的统一。2005世界卫生组织（World Health Organization，WHO）头颈部肿瘤分类中，列出了异型增生（分轻、中、重度3个程度），但同时还列出了鳞状上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和 Ljubljana分类（LC）。CIN分类系统有2个亚型：Ⅲ级分类和Ⅱ级分类，Ⅲ级分类与异型增生分类相近，只是把重度异型增生和原位癌归为一类，Ⅱ级分类为CINⅠ（低级别）和CINⅡ（高级别）[6]。目前多数喉部病变的文献报道采用的是第一种异型增生的分类方法[7]。由于上述3种分类系统缺乏统一的标准，2012年国际病理学会（International Academy of Pathology，IAP）第29届病理学大会在南非开普敦召开，结合多种分类方案，提出了喉部癌前病变分级诊断的改良方案，分3级：低级别上皮内病变（相当于增生和轻-中度异型增生）、高级别上皮内病变（相当中度-重度异型增生）和原位癌[8]。而解读新版WHO（2017）头颈部肿瘤分类[9-10]，又将癌前病变分为：低级别和高级别，其编码分别为：8077/0和8077/2，前四位数为形态学代码，来自肿瘤学国际疾病分类（ICD-0）编码，最后一位数为生物学行为编码，0代表良性，1代表不确定、交界性或生物学行为未定，2代表原位癌/上皮内瘤变Ⅲ级，3代表恶性[11]。本研究采用的是2017年新版分类方案，之前很少有头颈部癌前病变的报道采用新的分类，而消化道肿瘤则普遍采用这样的分类方式[12]。随着病理诊断学的逐步发展，难以用良性或者恶性对病变组织进行简单的划分，尤其是上皮来源的肿瘤，原位癌反应出了上皮内瘤变的最严重程度，应包含在高级别的病变当中，只是没有突破基底膜，有时候会单独列出来，难以和高度上皮内瘤变完全区分开。高度上皮内瘤变和原位癌治疗应采用更积极的手术方案。

这3类病变患者大多数都是男性，致病因素可能跟这些患者的不良生活方式有关。声带白斑相对于咽喉部肿瘤来说，是一个早期信号，声带白斑的年龄段分布比咽喉部肿瘤明显年轻化，而咽喉部肿瘤相对老龄化。2例可疑浸润癌和1例癌变的声带白斑病例，均为老年男性，年龄段都在70～79岁，也反映出病变从良性到癌变是一个不断累积的过程。对于声带白斑患者，应该及早做出合理的评估，给与必要的干预和相应的治疗措施，劝诫患者戒烟、戒酒，勿过度用声，保持良好的心态和健康的生活方式，避免病情进一步恶化，病理类型为高度上皮内瘤变或已经癌变的声带白斑患者，尽早手术治疗，术后密切随访。喉部和下咽部肿瘤，先综合评估患者基本情况，结合喉镜、影像学等相关检查资料，根据手术、放疗、化疗以及相结合的治疗方案，制定合理的、适合患者的治疗计划。本研究中，部分患者活检获得病理结果之后，未在我院继续治疗，也有患者直接选择放化疗，没有选择手术治疗，所以本研究的活检病理结果无法与大体标本切除后的病理结果进行比较。

对于活检方式的选择，部分单位采用全麻下支撑喉镜暴露病变范围，优点是患者痛苦小，取材相对容易，取材量较大，缺点是需要住院处理，全麻插管，经济费用相对较高，且仍需要根据病理结果择期进行二次手术。有的患者心肺功能不好，不能满足条件，无法进行全麻手术，还有的患者选择放疗以及化疗等非手术方案治疗。因此，活检并获得病理结果作为依据，显得尤为重要，所以电子喉镜表面麻醉下活检是不错的选择。门诊电子喉镜下活检的优点是，麻醉风险较低，方便，灵活，花费较少，缺点是需要患者配合，且有些不适感，取材量相对小一些，但是绝大部分患者都能接受，有经验的医生都可以克服这些不足之处，操作手法可以做到尽量让患者满意的程度，表面麻醉剂丁卡因的用法用量都能掌握好，麻醉的时间和部位理想，可以达到良好的麻醉效果，取材的部位也有讲究，选取病变比较粗糙、质地比较脆的实质部分，不要夹取病变表面的坏死物和附着物，可以多次、多点进行取材，同一点的取材深度也可以加强，可疑部位反复取材。现在内镜窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）的发展，可以指引医师找到病变表现明显的区域，对取材的具体位置有帮助，提高了取材的实用价值[13-17]。我科门诊常规对外生型菜花状的咽喉部肿瘤进行电子喉镜下活检，而少数黏膜下生长的肿瘤，表面是光滑的，门诊表麻活检的意义不大。根据患者病理结果，再行进一步治疗方案，为患者节约了时间和经济成本。

综上所述，门诊电子喉镜下表面麻醉后对咽喉部肿物进行活检，极大地方便了患者，麻醉风险低，操作灵活，节约了经济成本，为后续治疗提供了病理学依据，是方便、快捷、有效的方法。