Tos改良联合进路钛听骨植入鼓室成形的疗效观察*

（广西壮族自治区人民医院 耳鼻咽喉头颈科，广西 南宁 530021）

力求彻底清除病变的前提下尽可能地保留中耳、外耳道结构、重建听力是目前中耳炎手术的目标。完壁式乳突根治由于能保留中耳腔结构，受到有经验的耳科医师的推崇。但相当数量的患者因自幼长期炎症影响乳突发育不良，影响后鼓室暴露，常隐匿病灶易发生复发。Tos改良联合入路鼓室成形术（modified combined approach tympanoplasty，MCAT），即改良的外耳道及乳突双进路的鼓室成形术，能通过外耳道行后上鼓室开放，清除病变并探查听骨情况、重建听力，同时保留骨性外耳道后壁，术后具有封闭的中耳腔，且不需长期清痂。我院在2014年2月-2016年2月开展此术式，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月-2016年9月在我科住院，由高级职称术者完成的Tos MCAT共34例。其中，男19例，女15例，平均年龄37.83岁。患者术前平均语言频率气导40.00～78.33 dB HL，以术中探查听骨破坏情况分两组：镫骨板上结构缺失组和砧蹬关节中段组。全部病例术前均行颞骨CT冠位+轴位平扫、纯音听阈测定、咽鼓管压力测定证实咽鼓管功能良好。术后1～3个月定期复查纯音听阈测定。并排除耳硬化症、合并感音神经性聋、内耳及颅内并发症者患者。

1.2 手术方法

全部病例均在气管插管全身麻醉下施行，均采用耳后C形切口，取颞肌筋膜，待干备用，以供鼓室成形。切开乳突，保留外耳道后、上骨壁经鼓窦向前开放上鼓室。以砧骨短脚为标志开放上鼓室前隐窝清理病变。掀外耳道皮筒，分离残余鼓膜上皮层至移植床后掀开鼓环，向后、上磨除外耳道部分骨质达到后鼓室。清理鼓室病变，探查听骨。若镫骨板上结构破坏，选择全听骨赝复体（total ossicular replacement prothesis，TORP）连接镫骨足板与鼓膜行Ⅲ型鼓室成形术；若镫骨上结构存在，砧蹬关节中段，应用部分听骨赝复体（partial ossicular replacement prothesis，PORP），连接镫骨与鼓膜行Ⅱ型鼓室成形术。植入物与鼓膜之间，置入修薄后的耳甲腔软骨，以增加稳固性和减少鼓膜压力。鼓室内放置明胶海绵颗粒固定听骨。

术后常规应用抗生素治疗5～7 d，静滴地塞米松3 d（10 mg，每天一次），口服黏液促排剂、类固醇激素喷雾剂喷鼻15 d～1个月。10 d左右取出术腔填塞的碘仿纱条，术后每2周随访，观察筋膜愈合情况，有无感染、植入物脱出等情况，术后1～3个月干耳后复查纯音听阈情况。以术前及术后1～3个月语言频率0.5、1.0和2.0 Hz气导平均听阈评估听力水平。

1.3 统计学方法

使用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验的统计学方法，分别对两组手术前后的气导平均听阈进行统计学比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者随访期观察

所有患者术后1～3个月定期随访，1个月内为每周复查，3个月内为每两周复查。术腔鼓膜愈合好，均逐渐干耳，未出现术后感染、鼓膜裂缝、移植物漏出和脱位等情况。无面瘫、半规管瘘和脑膜炎等并发症发生。

2.2 患者纯音测听结果

两组手术前后纯音测听结果见附表。两组通过钛听骨重建，术后听力均有所提高，镫骨板上结构缺失组植入TORP后听力改善（36.25±6.12）dB HL；砧蹬关节中段组植入PORP后听力改善（13.18±3.37）dB HL。两组手术前后差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

附表 Tos MCAT钛听骨植入前后平均语频气导听阈比较 （dB HL，±s）Attached table Comparison of outcomes of conduction hearing threshold（PTA）in speech frequency before and after Tos MCAT with Titanic Ossicular Reconstruction （dB HL，±s）

附表 Tos MCAT钛听骨植入前后平均语频气导听阈比较 （dB HL，±s）Attached table Comparison of outcomes of conduction hearing threshold（PTA）in speech frequency before and after Tos MCAT with Titanic Ossicular Reconstruction （dB HL，±s）

注：t值和P值为各组内术前术后气导平均听阈的比较，P ＜0.05

平均语频气导听阈听力改善 t值 P值术前 术后镫骨板上结构缺失组（n =12） 73.33±4.20 37.08±5.03 36.25±6.12 6.42 0.001砧蹬关节中段组（n =22） 43.86±2.26 30.68±2.45 13.18±3.37 4.17 0.003组别

2.3 患者手术效果

按平均语频气导手术后提高＞15 dB HL，骨气导差＜20 dB HL为听力重建成功，成功率为97.06%（33/34）。

3 讨论

经典的开放式改良鼓室乳突根治术[1]，是传统的乳突根治术的改良。术中开放外耳道后壁，使外耳道和乳突连成一个完整的腔，术中视野好，可以彻底清除病变，获得干耳及预防颅内、外并发症；但术腔暴露于外耳道，术后容易感染，需要长期清痂，且患者术后不能参加水下活动。由于术中外耳道被破坏，容易造成小鼓室影响术后听力；完壁式鼓室乳突根治术，也叫关闭式鼓室成形术，由HOUSE和SHEEHY等在1958年改进，包括磨除面神经隐窝和分期行听骨链重建，由于保留了外耳道，乳突不与外接相通，术后愈合快，通过外耳道感染的概率小，不需要定期清理乳突术腔的痂皮[2-3]。随着学科发展，由这两种经典的术式延伸完善，目前治疗中耳炎的手术包括开放术腔鼓室乳突根治术、完壁式鼓室成型乳突根治术、保留骨桥的乳突根治术、重建外耳道的乳突根治术及中耳乳突内镜手术等[4]。通常胆脂瘤广泛，有骨质破坏，尤其是外耳道盾板破坏和乳突气化良好等选择开放式乳突根治，而病变局限于鼓室、鼓窦，无明显胆脂瘤时，选择完壁式乳突根治[5]。完壁式手术的关键在于面神经隐窝的开放，清理后鼓室病变。正常发育的成人面神经隐窝狭小，截面积约4 mm2[6]。中耳炎患者因往往自幼发病，乳突发育不良，导致面神经外膝高拱，面神经隐窝更加狭窄，为后鼓室的开放增加困难，容易发生病变残留，和发生面神经损伤并发症。

如何在彻底清除病灶的同时，又能尽量地保留外耳道和中耳的自然解剖结构，是耳科医师中耳炎手术经常需要面对的难题。

Tos改良联合进路即联合外耳道及乳突双进路的MCAT[7]，术中强调不开放后鼓室，而是经外耳道掀起鼓环后，向后、上扩大外耳道，暴露并清理镫骨区、鼓室窦、鼓窦入口的病变。陈仁辉等[8]采用此方法对外耳道狭小的南方患者进行手术，因术中向后扩大外耳道后壁，使外耳道变成了宽大的骨管，再磨除上、后鼓室，达到直视的效果。这既暴露了后鼓室，又解决了术后外耳道狭窄的问题。Tos改良MCAT对镫骨区、鼓室窦的暴露明显优于关闭式乳突根治术。病变主要在镫骨区，或鼓室窦过深，大于等于6 mm，应优先考虑选择Tos改良MCAT.

术后干耳是中耳炎手术的首要目的，目前中耳炎手术术后不干耳多有几个原因：①病灶残留：主要为窦脑膜角开放不足，上鼓室前隐窝病变残留，关闭式手术术中因为担心损伤面神经，对面神经隐窝开放不充分以至于后鼓室病变残留，镫骨区前庭窗、蜗窗、鼓室后壁之间的狭小腔隙操作不容易，该区重要且精细的解剖结构多，如对锥隆起、面神经垂直段等解剖结构认识不足，术中操作不充分，对鼓室窦暴露的不足，均可能造成病灶的残留；②开放式手术术中磨低外耳道底壁可方便引流和术后换药，面神经嵴削低不够而影响术腔引流；③引流通畅，术前应确认咽鼓管通畅、功能良好，开放式手术术中应将筋膜覆盖鼓口以免术后咽喉分泌物经咽鼓管流至耳部；④及时有效的术腔观察及换药，避免术后感染。术前需根据高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的结果，对于胆脂瘤范围广、气化好的患者，选择开放式术式毋庸置疑，但需注意如上述对窦脑膜角、上鼓室前隐窝开放完全，尽量削低面神经嵴及封闭咽鼓管鼓口；对于硬化型及板障型乳突的患者，推荐Tos改良MCAT。若HRCT提示乙状窦前移，即骨性外耳道后壁与乙状窦前壁间距小于1.0 cm；还提示中颅窝脑板低位，HRCT弓状隆起的连线至颅中窝脑板最低点距离小于5 mm，以及发现面神经低垂等应继续选择关闭式手术，因脑板低、乙状窦前移和面神经低垂等影响乳突的暴露和操作，可能加大病变残留的概率，应优先选择Tos改良MCAT。

以往认为，开放式乳突根治术后干耳率最高，二期可考虑听力重建。HESS-ERGA等[9]通过对76例钛听骨植入患者长达5年的随访，认为钛听骨具有长期稳定的效果，一期和二期手术成功率相似，从而推荐尽可能的进行一期听力重建。MARTINS等[10]的一篇8年的随访报告也支持这个观点，认为可一期达到清除病变、重建听骨链、封闭鼓室的目的，听功能重建效果和二期相似。因此，笔者在术中清理干净病变同期为患者听骨植入重建听力。根据听骨残存情况，镫骨板上结构破坏的选择TORP钛制听骨植入，若镫骨上结构存在，砧蹬关节中段的选择PORP钛制听骨植入，术后听力均得到提高，听力改善有效率达97.06%。