经镇静/麻醉胃镜异物取出术在精神病患者中的应用

（江苏省南通市第四人民医院 消化内科，江苏 南通 226000）

上消化道异物是指患者将外源性物质吞入人体导致其嵌顿在咽部至胃、十二指肠球部等位置的异物[1]。上消化道异物以食物性异物常见，多为骨性异物，均为进食时误入，但是精神病患者是一类特殊群体，他们往往被幻觉、妄想所驱使，做出常人不能理解的举动，其中不乏自杀行为的患者，吞噬异物亦较常见。上消化道异物为消化内镜中心常见急症，治疗不当会造成严重感染、消化道大出血和穿孔等并发症[2-3]。胃镜下异物取出术是一种简单有效、安全可靠的方法，在临床上已广泛应用[4]，但精神病患者常不配合治疗，常规的胃镜检查属普通内镜检查禁忌证，而镇静/麻醉[5]胃镜恰恰解决了此项难题，此技术较普通胃镜有明显的优势。本文总结本院2006年10月-2017年10月门诊及病房并发上消化道异物的78例精神病患者采用镇静/麻醉胃镜下异物取出术的临床资料，进行了回顾性分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共78例精神病患者并发上消化道异物。其中，男49例，女29例，精神分裂症患者28例，抑郁症患者21例，躁狂症患者11例，精神活性物质所致精神障碍患者10例，器质性精神障碍患者8例，平均体重（67.9±11.6）kg，平均年龄（35.8±9.4）岁，所有患者均经X线或影像学检查明确诊断为上消化道异物，同时通过专业麻醉师的麻醉评估方可进行。

1.2 方法

1.2.1 器械准备 PENTAX EPK-150C及i7000电子胃镜系统、圈套器、尼龙绳（含推送器）、鳄嘴钳、鼠齿钳、取石网蓝、三爪钳、透明帽和外套管等胃镜治疗器械及附件、多功能监护仪、各种抢救器械（包括麻醉机）和常用的急救药品。

1.2.2 静脉麻醉 劝说患者摆正体位，一般取左侧卧位，常规禁食6 h，心电图检查无异常，予林格氏液建立静脉通道，放置咬口，面罩吸氧，丙泊酚以2.0～2.5 mg/kg体重静脉推注，睫毛反射消失后进镜检查，术中如出现躁动等情况，可追加丙泊酚用量至检查结束。因精神病患者大都在接受抗精神病药物治疗，对麻醉药物存在一定的耐受性，其麻醉药物的用量视情况可适当增量[6]。术中及术后监测患者血压（blood pressure，BP）、呼吸（respiration，R）、心率（heart rate，HR）和动脉血氧饱合度（arterial oxygen saturation，SaO2），且每 5 min记录 1次，直至患者清醒，术中如出现SaO2下降并低于95%时，可予抬下颌以开放气道，提高氧流量等，若无改善，及时终止检查。

1.2.3 操作过程 胃镜前置透明帽，缓慢进镜观察至发现异物，充分暴露异物整体观，选取合适的器械夹取异物，异物尖端及锐利端尽量朝向肛侧，收紧异物进入透明帽内，缓慢退镜至异物取出，再次进镜观察有无消化道的损伤出血，必要时给予干预处理，同时完善一般胃镜检查。

2 结果

2.1 麻醉情况

78例患者均在镇静/麻醉胃镜下顺利完成异物取出术，未见恶心、呕吐、流涎及呛咳等反应，其中11例患者出现轻度躁动，静脉加注少量丙泊酚后躁动消失。患者在治疗前、治疗中及治疗后BP、R、HR和SaO2差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 异物取出情况

本组78例上消化道异物中，均顺利取出，成功率100.0%。取出异物种类：体温表2例、一次性筷子4例、静脉输液针尖2例、牙刷5例、铁钉8例、项链2例、戒指6例、硬币8例、螺母5例、钥匙4例、打火机6例、假牙2例、鸡骨4例、鱼刺6例、枣核11例、食团3例。其中主动吞服的52例，占66.7%。

2.3 异物所在位置

异物多位于食管（42例，占53.8%），其中食管上段及入口处22例，食管中段16例，食管下段4例。其他部位，胃窦及幽门部19例（24.4%），胃体及胃底11例（14.1%），十二指肠球部6例（7.7%）。部分异物及异物所在部位见附图。

附图 胃镜下所示异物Attached fig. The foreign body in gastroscopy

3 讨论

3.1 精神病患者上消化道异物来源及其特点

精神分裂症及大多精神障碍患者大多伴有幻觉、妄想和自知力缺失等特点，有可能在精神症状的驱使下吞噬异物，而心境障碍的患者（包括抑郁症和躁狂症），多数因情绪的低落或高涨，主观故意吞服异物，一些是自弃行为，而有些是兴奋时过激行为导致，其中不乏一些尖锐、易碎、有毒金属物质，住院精神病患者有时也偷偷吞服一些医疗用品。精神病患者长期服用抗精神病药物，包括苯二氮卓类的药物，患者的吞咽和排空时常受到影响，故食物类的异物也比较常见。在急性期的精神病患者，大多不能配合胃镜的检查，同时此类患者也是检查的禁忌证。本文对78例精神病患者上消化道异物取出时采用静脉注射丙泊酚的镇静/麻醉胃镜治疗，大大解决了患者依从性差的难题，所有患者均能安静地接受检查和治疗，异物取出成功率100.0%，患者在治疗过程中的生命体征和SaO2无明显变化，再次证明镇静/麻醉胃镜下异物取出术对于精神病患者是安全有效的。

3.2 精神病患者镇静/麻醉胃镜下异物取出术治疗要点

①精神病患者上消化道异物属尖锐、不规则或有毒金属等物品较普通患者多，术前需详细询问病史，了解异物性状、数量、吞服及禁食时间，同时行X线影像学检查确定诊断；②根据异物类型、性质、部位等选择合适的手术附件，运用不同的消化内镜技术，同时严格按照美国消化道异物处理指南[7]进行；③对于条状的异物，笔者一般选择圈套器抓取，对于已经进入肠道并嵌顿的异物，可使用抓钳将其带入胃内，然后抓取，对于像体温表一类玻璃制品，同时一端是有毒液体金属的异物，可以选择尼龙绳圈套非水银端，然后缓慢带出；④对于尖端异物，一般抓取尖端，收异物钳将其带入透明帽中，缓慢退镜带出；⑤对于多个异物的病例，如掰成多段的一次性筷子、食团等，一般使用外套管随内镜一起进镜，以外套管固定食道入口，内镜配合异物钳夹取异物，因需反复多次进镜，运用外套管可避免食道入口的损伤；⑥对于已经刺入食道或胃黏膜的异物，首先在X线影像学下确定大概深度，确定非大血管刺入的情况下游离刺入较深端，夹取后带入透明帽，缓慢取出，对于术后出血明显的部位，给予相应止血处理，如组织夹夹闭创口，局部注射止血等；⑦发生嵌顿的异物首先松解嵌顿，对于位于胃底和十二指肠病例，可先抓取异物移至胃窦部或胃体中下部再取出，切忌盲目粗暴用力[8]，如取出困难，不可强行试取，立即转为外科手术治疗[9]。

综上所述，镇静/麻醉胃镜下异物取出术是上消化道异物治疗的有效手段，尤其对于普通胃镜检查禁忌的精神病患者，镇静/麻醉胃镜解决了胃镜检查的禁忌，并且可以有效地避免并发症的发生，降低了患者痛苦[10]，使患者配合度增高，操作的成功率明显提高；同时不同异物对于附件的选择和操作方法尤为重要。